作者|梁晓玉，韦茂燕，冯耀华
单位|崇左市人民医院检验科
血栓性血小板减少性紫癜（ThromboticThrombocytopeniaPurpura，简称TTP）是一种罕见且复杂的自身免疫性疾病，其主要特征是微血管内弥漫性血小板血栓形成。这种疾病通常与血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性显著降低有关，导致无法正常裂解超大型Von Willebrand 因子(VWF)多聚体，从而引发血小板聚集和血栓形成。
临床表现为“三联征”或“五联征”，包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏损害等，但部分病例初期并未出现典型的“三联征”或“五联征”等症状。
患者，女，45岁，患者自诉于10余天无明显诱因出现头晕、乏力，行走时明显，无下肢疼痛，无呕血、解血便、呕血，无畏寒、发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少、胸痛，无鼻衄、牙龈出血、皮下出血等症，病初未予诊治，症状未见改善，于2024年07月29日门诊入我院血液内科住院治疗。
在外院检查Hb74g/L，血小板11×10^9/L。既往有贫血病史，具体不详。否认高血压、糖尿病、消化道出血等病史，否认肺结核、肝炎病史，否认吸烟、饮酒史。否认食物、药物过敏史。
查体：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP112/69mmHg，身高167cm,体重75kg，神清，精神尚可，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄染。浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（－），肠鸣音正常，双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力5级，肌张力正常，余神经系统查体无阳性体征。
2024年07月29日在我院检查血常规：红细胞2.19×10^12/L，血红蛋64g/L，血小板17×10^9/L，凝血：APTT31.9秒，D二聚体4.28μg/ml,FDP15.8μg/ml,生化：总胆红素39.75μmol/l,直接胆红素5.91μmol/l，间接胆红素33.84μmol/l，尿酸418μmol/l，免疫球蛋白18.15g/l,乳酸脱氢酶855U/L，α-羟丁酸脱氢酶623U/L，其余正常。铁蛋白656.10ng/ml,叶酸、维生素未见异常。2024年07月29日晚输单采血小板2份。
2024年07月30日检测乙肝结果为乙肝小三阳。当日输注滤白红细胞2u。
2024年07月31日地贫基因检测未见异常，抗核抗体谱测定：抗SSA抗体弱阳性，抗nRNP抗体阳性，其余正常。检测外周血手工分类，分类见红细胞大小不等，可见小红细胞、裂片红细胞、球形红细胞等异常红细胞，裂片红细胞约占2%，血小板极少见（如图1）。立即电话报告临床，建议排除是否有TTP可能。当日输注滤白红细胞2U。
2024年08月01日血常规：红细胞2.78×10^12/L，血红蛋82g/L，血小板10×10^9/L，生化:总胆红素56.45μmol/l,直接胆红素8.64μmol/l，间接胆红素47.81μmol/l。直接抗人球蛋白IgG阴性，直接抗人球蛋白C3d阴性,间接抗人球蛋白试验阴性。当日输注单采血小板2份。
2024年08月02骨髓结果：取材混血，骨髓增生活跃，巨核细胞未见。血常规：红细胞2.52×10^12/L，血红蛋73g/L，血小板19×10^9/L。
2024年08月03血常规：红细胞2.55×10^12/L，血红蛋白78g/L，血小板4×10^9/L。发现患者倒在卫生间，呼之不应、口吐白沫，伴呼吸困难，无发热，无抽搐等，经抢救后患者神志转清，生命体征正常，考虑血栓性血小板减少性紫癜，建议行血浆置换，但因我市血站目前缺少血浆，建议患者至上级医院进一步治疗。
追踪患者在上级医院治疗情况，患者ADAMTS13活性1.98%，ADAMTS13活性抑制物抗体阳性（+），综合临床表现和血常规等实验室检查，该患者诊断为血栓性血小板减少性紫癜，血浆置换后患者血红蛋白77g/L，血小板82×10^9/L。
图1 外周血涂片（瑞-吉染色，油镜视野，红色箭头所指为裂片红细胞）
临床表现主要症状：头晕、乏力，行走时加重，无特异性疼痛或出血表现。伴随症状：无呕血、解血便、畏寒、发热等感染或出血症状。体征：贫血貌，皮肤粘膜苍白，无淋巴结肿大，胸骨无压痛，心肺腹检查未见异常。
血常规：红细胞和血红蛋白显著降低，血小板极度减少，提示重度贫血和血小板减少。
凝血功能：D二聚体和FDP升高，提示体内存在纤维蛋白溶解过程，可能与TTP的溶血和血栓有关。
生化检查：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均升高，提示溶血；乳酸脱氢酶和α-羟丁酸脱氢酶升高，进一步支持溶血反应。
免疫学检查：抗SSA抗体弱阳性，抗nRNP抗体阳性，提示可能存在自身免疫性疾病，但非TTP特异性抗体。
骨髓检查：取材混血，骨髓增生活跃，巨核细胞未见。外周血裂片红细胞约占2%，裂片红细胞的数量和形态变化还可以用于评估TTP患者的病情严重程度和治疗效果。
在治疗过程中，如果裂片红细胞的数量逐渐减少，说明病情可能正在好转；反之，如果裂片红细胞数量持续增多，则可能提示病情恶化或治疗效果不佳。特异性检查：ADAMTS13活性显著降低（1.98%），ADAMTS13活性抑制物抗体阳性，TTP诊断明确。
根据患者的临床表现、实验室检查结果及特异性诊断试验，明确诊断为血栓性血小板减少性紫癜。TTP是一种罕见的微血管病性溶血性贫血，主要特征为微血管内广泛血栓形成导致血小板消耗性减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、发热及肾脏损害等“五联征”。本例患者虽未完全出现所有典型症状，但结合实验室检查及特异性抗体检测，诊断明确。
本病例与其他相关疾病的鉴别：
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）：虽然也可表现为贫血和黄疸，但AIHA通常不伴有血小板减少和神经精神症状，且ADAMTS13活性正常。
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：PNH患者也可出现溶血性贫血，但通常不伴有血小板减少到如此低的程度，且ADAMTS13活性同样正常。
特发性血小板减少性紫癜（ITP）：ITP主要表现为血小板减少，但通常不伴有溶血性贫血和神经精神症状，且ADAMTS13活性正常。
弥散性血管内凝血（DIC）：DIC虽然也可导致血小板减少和溶血性贫血，但其发病机制与TTP不同，且通常伴随有原发病灶的严重感染、创伤等，ADAMTS13活性可能降低但不如TTP显著。
溶血性尿毒症综合征（HUS）：主要影响肾脏，儿童发病率高，常伴随感染史，尤其是大肠杆菌O157:H7感染。神经系统症状较少见，但肾脏损害显著，如少尿、高血压和严重肾损害，本例肾功能正常，不支持该诊断。
在TTP的诊断过程中，裂片红细胞的出现是一个重要的实验室依据。根据国际血液学标准化委员会（ICSH）的指南，外周血涂片中红细胞碎片（即裂片红细胞）明显增多（通常建议大于1%）[1]是诊断微血管病性溶血性贫血（MAHA）的重要标准之一，而MAHA又是TTP的典型临床表现之一。
裂片红细胞为红细胞碎片或不完整红细胞增多现象。可见细胞大小不一，外形不规则，出现各种异型改变，如毛刺形、盔型、三角形、扭转型等[2]。
裂片红细胞往往是TTP的一个预警信号。当在外周血中发现大量的裂片红细胞时，会高度怀疑患者可能患有TTP。这是因为TTP的典型病理特征是微血管内血小板血栓形成，导致红细胞在通过狭窄的血管时受到机械性损伤，从而形成裂片红细胞。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见的自身免疫性疾病，其特征是微血管内弥漫性血小板血栓形成，导致器官缺血和功能障碍。TTP的发病机制与ADAMTS13酶活性的降低密切相关，这种酶负责裂解超大型VWF多聚体，缺乏足够的ADAMTS13活性会导致血小板聚集和血栓形成[3]。临床表现多样，从微血管病性溶血性贫血到神经精神症状不等。确诊TTP依赖于ADAMTS13活性的检测和临床表现的评估。血浆置换是TTP的主要治疗方法，可以迅速提高ADAMTS13活性，减少血栓形成。
据有关报道[4],多数病例临床表现为“三联征”或“五联征”，少数病例临床症状不典型。本案例中，45岁女性患者最初表现为非特异性症状，如头晕和乏力，这些症状并未立即提示TTP。
患者血小板计数显著降低，且外周血手工分类显示裂片红细胞，这些发现提示了微血管病性溶血性贫血的可能。尽管患者的症状不典型，但及时的实验室检测和临床判断对于确诊TTP至关重要。患者最终在上级医院接受了血浆置换治疗，血小板计数有明显改善。
参考文献
[1]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志，2020，43(06):619-627.
[2]张时民，王庚.血象—外周血细胞图谱[J].人民卫生出版社.
[3]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南（2022年版）[J].中华血液学杂志，2022，43(01):7-12.
[4]葛仁英,邓福维,刘盼,等.42例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床特点及预后分析[J].内科急危重症杂志,2024,30(3).