▎药明康德内容团队编辑
有高血压的朋友都知道，一天中不同时间段测出的血压并不是一成不变的，有时高、有时低一些。即使是血压正常的健康人，一天中的血压也会在一定范围内波动。
但如果血压波动超过正常范围，就叫做异常血压波动。临床研究发现，异常血压波动与靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。
那么，高血压患者在一天当中，什么时候血压更高？今天健康榨知机将带领大家了解下这方面的知识。
一天中什么时候血压更高？
健康人的血压表现为夜低昼高型， 24小时血压节律呈双峰双谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，8∶00－10∶00达到高峰；此后开始下降，在16∶00－18∶00血压再次升高；以后缓慢下降，直至凌晨2∶00－3∶00达到最低值，画出来的曲线就像一把木勺，即"杓型"现象。这种节律对适应机体活动、保护心血管结构和功能起着十分重要的作用，但会随着年龄增长逐渐弱化。
根据夜间血压（22∶00－8∶00）相比白天血压（8∶00－22∶00）的下降率，血压的昼夜节律分为：杓型：10%～20%、非杓型：<10%、超杓型：>20%；如果夜间血压高于白天血压，则称为反杓型。
老年人或未治疗的高血压患者更容易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜间血压升高（夜间平均血压≥120/70 mmHg）。据统计，在年龄≥60岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高达69%，是中青年人的3倍以上。在年龄≥80岁的高龄老年人中，83.3%的人丧失了正常的杓型血压节律。血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血管事件、中风和死亡的风险因素。
▲血压昼夜节律的各种类型（图片来源：参考资料[2]）
也就是说，血压昼夜节律不同，血压相对更高的“危险时间”也不同。
1. 杓型、超杓型、非杓型高血压患者：早晨起床时（晨峰血压增高，或清晨高血压）
早上人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象称为“血压晨峰”，在一定范围内是正常的生理现象。但是，如果晨峰血压过高，可能会导致不良预后，晨峰血压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率都会显著增加。
之所以会出现晨峰血压升高，是因为清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类缩血管物质水平升高；肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活，同时，糖皮质激素分泌增加，导致了清晨高血压风险的增加。
血压晨峰是清晨高血压的一种类型（另一种是夜间和清晨持续性高血压）。清晨高血压的标准是，在清晨醒后1小时内、服药前、早餐前或起床后2小时，分别通过家庭血压监测或动态血压监测的清晨血压≥135/85 mmHg。
2. 反杓型高血压患者：夜间睡觉时
反杓型高血压是一种异常的血压昼夜节律模式，与杓型高血压患者相比，更容易发生心、脑、肾等靶器官损害，心血管事件风险更高，且反杓型血压节律会增加总心血管事件发生风险，尤其是心力衰竭。
看到这里，你可能会认为反杓型高血压就是“夜间高血压”，但其实不然。
图片来源：123RF
在24小时动态血压监测中，只要满足夜间平均收缩压≥120 mmHg和/或舒张压≥70 mmHg，就是夜间高血压，无论白天血压高不高，也无论血压波动的节律如何。所以夜间高血压有可能是反杓型，也可能是非杓型和杓型。
其中，单纯夜间高血压是指夜间平均收缩压/舒张压≥120/70 mmHg，也就是白天血压不高。由于体检和去医院量血压一般都是白天，这部分患者测得的日间血压是正常的，只有做了24小时动态血压监测才能发现夜间血压偏高，所以非常容易漏诊。
夜间血压升高会显著增加心血管风险。流行病学调查显示，容易发生夜间高血压的高危人群有：
摄盐量过多或盐敏感性特征显著的人群，如亚洲和非洲人群、老年人群；
存在慢性肾功能不全或心脏功能受损人群；
合并糖尿病、帕金森病、睡眠障碍或自主神经功能紊乱人群；
存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者；
老年患者合并大动脉弹性减退、动脉硬化或粥样硬化、血管内皮功能障碍、压力感受器反射敏感性下降等；
部分继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾实质或肾血管性高血压等；
有其他特殊情况的人群：比如睡眠环境温度过高（如夏季）、夜间睡眠时间不足或频繁起夜，或伴有焦虑抑郁和认知功能障碍等精神心理因素的人群。
而单纯夜间高血压的高危人群包括：老年人、男性、体重指数（BMI）较高、有饮酒习惯、夜间脉搏增快、血胆固醇和血糖水平增高等人群。
对于正在治疗的高血压患者，还有一种特殊的“夜间高血压”——如果服用的是中短效药物、药效无法维持24小时，就只够把白天的血压降到正常范围，夜间血压依然偏高，这叫做“未控制的夜间高血压”。
在老年高血压患者中，不管是清晨高血压和夜间高血压都更多见，这与老年患者夜间神经内分泌调节异常、盐敏感性增强及容量调节机制改变有关。
降压药早上吃还是晚上吃好？需要在血压高峰期服药吗？
高血压的常用治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂这5大类，以及由上述药物组成的自由联合或单片复方制剂。
▲抗高血压药的分类、用药指征及推荐药物（图片来源：参考资料[5]）
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》指出，降压药首选每日服药1次可有效控制24小时血压的长效药物，具有减少血压波动、维持血压节律的优势，更有利于预防心脑血管并发症；服药时间一般应安排在早晨。除非医生已明确告知需要控制夜间血压升高，否则不应在睡前服用降压药。
对于血压昼夜节律异常的患者更是如此：
对于清晨高血压：应使用真正长效、每日1次服药能够控制24小时血压的药物，避免因为治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳；对于单纯清晨高血压者，目前并没有相关干预研究证据，建议综合夜间和清晨血压情况，个体化调整服药时间。
对于夜间高血压：也推荐选择长效降压药足量使用或两种及多种药物联合使用；在有条件获得药物的前提下，优先采用具有控制夜间血压优势的降压药；睡前服药能否更有效控制夜间高血压，还需要进一步研究。
由此可见，使用长效降压药才是实现24小时血压控制的基础。即使是治疗夜间高血压，当前证据不支持也没必要将常规服药时间从早晨改到晚间。
“真正”长效的降压药，就是半衰期≥15小时、一日一次给药的药物，其疗效可维持达24小时，包括氨氯地平、培哚普利、替米沙坦等；也可选择硝苯地平、美托洛尔、多沙唑嗪等控释制剂。而美托洛尔、氯沙坦、缬沙坦等由于半衰期较短（＜8小时），常规早晨给药后如夜间血压控制不佳，临床上常需每日服药2次，以维持24小时血压控制。
降低夜间血压，还可选择这些新型药物
近年来的研究显示，一些创新药物具有较好的降低夜间血压的作用。
1. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
它是一类新型降压药，在抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的同时增强利钠肽系统，排钠利尿，促进血管舒张。亚洲一项以轻中度高血压患者为主的随机对照试验显示，使用沙库巴曲缬沙坦200毫克的剂量，降低白天和夜间血压的幅度分别可达11.4/5.9、13.4/7.4 mmHg。
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2. 阿利沙坦酯
阿利沙坦酯是中国自主研发的创新药，是一种新型非肽类血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，口服后在胃肠道酯酶的水解下，会形成具有降压活性的分子EXP3174。24小时动态血压研究结果显示，一天一次、早晨口服阿利沙坦酯240毫克共12周后，白天和夜间动态血压降幅分别为9.9/5.4、10.4/5.4 mmHg。阿利沙坦酯降低夜间血压的优势除了与阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用有关外，可能还与其减少尿酸和钠的重吸收有关。
3. Esaxerenone
Esaxerenone是新一代非甾体高选择性盐皮质激素受体（MR）拮抗剂。3期研究事后分析显示，在368例日本高血压患者中，采取Esaxerenone 2.5毫克为基础的降压治疗12周和28周后，反杓型患者夜间收缩压分别降低24.3和25.5 mmHg，非杓型患者夜间收缩压分别降低14.2和18.6 mmHg，反杓型和非杓型比例较基线明显降低。
4. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
SGLT2i是一类降糖药，同时也有降低白天及夜间血压的作用。荟萃分析显示，和安慰剂相比，SGLT2i能使2型糖尿病合并高血压患者白天血压平均降低5.25/2.62 mmHg，夜间血压降低3.62/1.60 mmHg，而且，不同的SGLT2i（如卡格列净、恩格列净、达格列静等）具有相似的疗效。
5. Aprocitentan（阿普替坦）
阿普替坦是双重内皮素受体A/B拮抗剂。一项难治性高血压治疗3期研究报道了阿普替坦降低血压的短期和长期疗效——采取阿普替坦12.5毫克或25毫克治疗4周后，治疗组白天的收缩压可分别比安慰剂组多降低3.8和5.3 mmHg，夜间收缩压分别多降低5.1和7.4 mmHg。使用阿普替坦25 mg连续治疗32周，再停用4周后，白天收缩压上升约5 mmHg，夜间收缩压上升8.5 mmHg，提示阿普替坦在降低夜间血压方面可能存在优势作用。
降压药的发展历程
降压药的发展史始于20世纪中叶，当时利尿剂和β受体阻滞剂先后问世，这是人类控制高血压的初步重大突破。
1. 利尿剂
利尿剂于20世纪50年代问世，其作用是帮助肾脏从体内清除多余的钠和水分，从而降低容量负荷并降低血压。
2. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂于60年代开始被广泛使用，可降低心率和收缩力，减轻心脏负担并降低血压。
3. 血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂于70年代问世，通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。
4. 钙通道阻滞剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
高血压治疗的下一个重大进展是发现了阻止导致血管变窄的化学物质，并将其开发成药物。比如20世纪80年代开发出来的钙通道阻滞剂，主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用；以及90年代中期问世的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过抑制血管收缩和醛固酮释放，发挥降压作用。
5. 新一代新型降压药物
2007年，肾素抑制剂的获批，宣告新一类肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的研制获得突破性进展。
今年，新型降压药Tryvio（通用名：aprocitentan）在美国获批上市，这是30年来未曾出现过的、具有全新机制的降压药物。这款新药通过阻断内皮素受体，可有效降低对其他治疗无效的患者的血压。
自2006年4月以来，已有多款新型降压药在中国获批，见下表：
注：本表由健康榨知机制作，数据截至2024年10月24日。如有遗漏，欢迎补充。
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参考资料
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