为遵规守法者护航:深入解读医保支付资格的关键制度

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医务人员手握处方“一支笔”,处于医保基金使用链条的关键环节。尽管近年来医保部门持续加大监管力度、维护基金安全,但传统监管模式难以将触角延伸至具体责任人,让极小部分违法违规人员有恃无恐,也对遵规守法者不公平。9月27日,国家医保局等三部门印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》(以下简称“意见”),对违规责任人进行记分管理,突出了监管的精准性,旨在发挥好医务人员的主观能动性,从源头有效遏制医保基金滥用、防止违法违规问题发生。《意见》在征求意见阶段也存在一些不同的声音,各方顾虑主要集中在合法性、可行性、适度性方面。笔者看到,最终出台的《意见》在上述三个方面都做了非常有针对性的制度设计,本文简要予以解读。


在协议框架内实施支付资格管理合法合理

征求意见期间,有一种观点认为,暂停或终止医务人员的医保支付资格,在全民医保的大背景下,所产生的惩戒效果近似于行政处罚中的限制从业,属于一种资格罚,因此按照《中华人民共和国行政处罚法》有关规定,这一措施依法须由法律、法规作出规定。但需要明确的是,根据《行政处罚法》,行政处罚强调的是对违反行政管理秩序的行政相对人予以惩戒,这种惩戒具有普适性,在中华人民共和国领域内的公民、法人或者其他组织均平等的适用;而医保支付资格管理的前提则是基于医药机构与医保部门之间的双方合意(即医保部门与定点医药机构之间经过协商一致达成的行政协议),不具有普适性,换言之,公民如果不继续在定点医药机构工作、不再服务于参保人,即便其此前实施了需要“记分”的行为,医保支付资格制度也无法对其产生惩戒。《意见》也专门指出,暂停或终止支付资格,不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。因此,从这个角度看,支付资格管理不同于行政处罚中的资格罚。


进一步的,尽管行政协议中的违约责任一般不属于行政处罚,而是为维护公共利益而采取的补救措施,本质上是为了更好的履行协议而非惩戒,但为了兼顾保护行政相对人的私人利益,行政协议的订立、履行、变更和解除一般要求具有法定性,不得随意约定。行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定,定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务,上述规定为《意见》的制定实施赋予了明确的依据。在发布会上,基金监管司也开宗明义的指出,医保支付资格管理制度在医保服务协议框架下实施。因此,只要各地医保经办机构在支付资格管理实施前,修订完善本统筹区的医保服务协议,相关记分及暂停或终止医保支付资格的措施就是合法、守约的。值得注意的是,无论是记分情形、记分标准,还是对跨统筹地区记分的互认,都应当在服务协议中予以明确。

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全国联网联动确保资格管理落到实处

另一种声音源自对政策实施效果的顾虑。事实上,医保监管“驾照式”记分的尝试由来已久,不少统筹区此前根据服务协议实施医保医师管理,暂停对违法违约行为负有责任人员的医保医师资格,取得了一定的震慑效果,但在实施效果上也存在两方面短板。一是违法违约定点医药机构常常指使被暂停医保医师资格的人员借用其他医保医师资格提供服务,二是越是违法违约频繁、严重的定点医药机构,其工作人员的流动性越大,单一地区实施的医保医师管理无法实现跨统筹地区的约束,不少违法违约定点医药机构的工作人员常常是“打一枪换一个地方”,有的则是在任助理执业医师期间肆意违规,考取执业医师资格后“洗心革面”、“另谋高就”,以往的违规行为仿佛一笔勾销。


《意见》针对上述问题做出了很多针对性的安排。一是强调要全国联网联动。定点医药机构相关人员在某一统筹地区受到的记分或者暂停、终止支付资格处理,离职再入职到全国任意统筹地区的定点医药机构,记分情形都继续存在、继续累加,暂停、终止支付资格处理都继续有效。可以预见的是,上述制度设计,配合举报奖励机制,将有效鼓励更多被定点医药机构裹挟、被动参与违法违规行为的相关人员敢于、乐于成为“吹哨人”,对违法违规定点医药机构敬而远之、广而“告”之。二是严管借用资格行为。《意见》记分规则明确,为非登记备案相关人员,或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算,记7—9分。上述记分分值高于定点医药机构受到《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚时的记分,对借用资格行为具有较强的震慑作用,督促定点医药机构工作人员珍惜医保支付资格。三是加强信息化。《意见》明确,相关人员按照其执业(就业)的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议,即获得医保支付资格,不涉及行政许可准入或事前备案,同时,工作人员医保支付资格登记备案使用的人员代码,前期已通过贯标工作完成,无需另行维护,不会给定点医药机构增加新的工作量。下一步,国家医保局还将开发建设相关人员医保支付资格管理模块,完善智能审核和监控规则,健全信息化管理工具,可以预见的是,医保支付资格管理工作对于广大医务人员诊疗活动不会造成额外负担,实现无感运行。

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适用范围谦抑有度

征求意见期间,来自医务人员的顾虑主要是担心打击面过大。事实上,当前医保基金监管仍处在对违法违规问题“去存量、控增量”的攻坚阶段,距离拐点尚需时日,尤其在医保制度改革纵深推进过程中,如何推动全体定点医药机构及其工作人员懂政策、守规则、优服务仍是医保基金监管工作任重道远的重大命题之一,医疗服务收费不规范等一些“跑冒滴漏”现象在当前仍多发频发。


如前文所述,建立医保支付资格制度不是为了惩戒,而是为了保障协议更好的履行,保障医药机构更好的为参保人服务,因此反而要避免出现过多定点医药机构工作人员被暂停、终止支付资格而导致无法为参保人服务的现象发生。对此,《意见》明确,在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上,根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分。即,在日常费用审核或者自查自纠工作中发生的涉及记分事项的行为,如未受到行政处罚或协议处理,不记分,虽然发生了需记分的情形,但不负相关责任的人员,也不记分。应当说,这样的制度设计体现了宽严相济的原则和教育为主的导向,在社会效益和行政管理目标之间达成了较好的平衡,也在法治框架内最大程度包容了非主观故意的轻微违法违约行为。不过《意见》记分规则规定,记分在一个自然年度内累加计算,下一个自然年度自动清零,从长远来看约束力度偏低,建议逐步延长记分有效时限。


总体而言,《意见》将监管对象从医药机构延伸至具体医务人员,有助于提升医保从业人员的医保政策意识,提升医保基金使用的规范性,维护基金安全。从长远来看,一个全国统一的医保从业人员规范使用医保基金行为数据库,是构建医保信用管理的基础,更有可能重塑医疗、医药行业生态格局。而对每一个从业者、每一位参保人来说,“驾照式”记分无疑将有效减少“马路杀手”,为我们塑造更安全便利、更规范有序、更“畅通无阻”的就医购药环境,为遵规守法者护航。

作者 | 乐煦

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞