作者 | 梁家源
单位 | 东莞市清溪医院
戊型病毒性肝炎,当前已成为全球性的病毒性肝炎疾病，生活中我们较少遇到因戊肝感染就诊，因为大部分急性戊型肝炎都会自愈，只有少数患者可能会进展为急性或亚急性肝衰竭。尤其在慢性肝病患者的基础上进一步感染了HEV，会使病情急剧加重。有文献提示，有慢性肝病基础的患者感染HEV后，其肝功能会出现严重损伤及增加死亡率[1]。
最近在工作中遇见一例门诊患者因腹痛就诊，根据其十分异常的肝功能报告，我们展开了一系列的探索分析。
患者，男，50岁，上腹部不适3天来我院普通外科门诊就诊，病史：轻微腹痛，无呕吐，无发热；其体格检查:腹软，无压痛及反跳痛。西医诊断：腹痛。
早上门诊生化肝功能检查结果异常升高(如下图1)：谷草转氨酶3001 U/L、谷丙转氨酶3865 U/L、AST/ALT 0.78 总胆红素131.56 umol/L、直接胆红素85.26 umol/L、间接胆红素46.30 umol/L、总胆汁酸386.40 umol/L、碱性磷酸酶196 U/L、谷氨酰转肽酶140 U/L。
图1 生化肝功能
当天住院完善检查：
图2 血常规
图3 凝血四项
图4 尿常规
图5 大便常规
进一步完善生化检查：肝功能结果与门诊无异，碱性磷酸酶190U/L、谷氨酰转肽酶132U/L、总蛋白TP63.23g/L 、前蛋白PA76.0 g/L、LDH1118 U/L等结果异常。
图6 生化检测
入院完善感染因子及肿瘤标志物检测：两对半结果显示145阳性，HBsAg6.22 IU/mL，HBeAb 0.01 S/CO，HBcAb 0.00 S/CO，HBVDNA 定量检测：<100IU/mL。
图7 免疫学感染因子检测
结合生化和两对半结果，怀疑急性乙肝引起的肝功能异常，便咨询临床医生，得知有既往有乙肝病史，未定期复检未吃药，临床医生结合HBVDNA结果，认为乙肝不是主因。临床医生介绍病史提到患者最近有外出就餐食用海鲜，我们建议完善其他病毒性肝炎检测。
次日，肝炎病毒检测: HAV-IgM 阴性(-)，HEV-IgM 阳性(+)（备注：样本OD值0.3642，S/CO2.4280 ，CUTOFF=0.1613）肝纤四项：CIV、HA升高。
图8 HEV-IgM ELISA法检测
图9 肝纤四项
MR检查:腹部（上腹部）(磁共振平扫(平扫+水成像)),增强扫描(增强扫描),国产药动态增强(动态增强)：诊断建议：1.考虑肝脏多发小囊肿。2.脾门区结节，考虑副脾。3.胰腺饱满，请结合临床。4.MRCP肝内外胆管未见明显异常。
通过医院在住院期间通过护肝解毒以及降胆汁淤积治疗的用药：
图10 转氨酶变化
图11 其他肝功能指标变化
住院治疗期间肝功能检测ALT、AST下降，胆红素升高，警惕酶胆分离，出现严重肝细胞坏死，演变为重症肝炎。患者最终诊断为慢性乙肝叠加急性戊肝感染，医嘱开药还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等，经过保肝护肝降胆汁淤积对症治疗，情况较好转，患者要求出院，医生开嘱继续保肝护肝降胆汁淤积用药，如有不适，及时就诊。
初诊腹痛腹胀就诊，生化肝功能指标异常，谷草转氨酶3001U/L、谷丙转氨酶3865U/L、AST/ALT0.78，AST和ALT明显升高结合GGT升高存在严重的肝细胞损害，且AST/ALT0.78 <1可能急性肝炎，不排除AST会进行性升高。TBIL、DBIL、IBIL均是升高，DBIL/TBIL64.7% >60%，DBIL/IDIL184%>40%,结合TBA明显升高和ALP、GGT升高，不排除出现胆汁排泄障碍和或淤积的可能。
住院当天下午生化，LDH和HBD升高，LD/HBD2.48升高，提示肝细胞病变（成人1.3-1.6，心肌梗死时HBD升高，LD/HBD比值下降：0.8-1.2；肝细胞实质细胞病变时，LD/HBD比值升高：1.6-2.5）。肝纤四项：CIV、HA升高，HA急性肝炎时轻度升高，慢性活动性肝炎时显著升高；CIV在肝纤维化时出现最早，重症肝炎和酒精性肝炎显著升高。综合肝纤四项的结果，考虑急性肝炎可能性大。
考虑患者中年男性，有既往有乙肝病史，未定期检查，HBVDNA <100IU/ml低于检测下限，小三阳HBsAg6.22 IU/mL 为低浓度水平，考虑患者的乙肝为非活动期慢性乙肝。
姚维敏等研究表明[2]，成人起病症状常见乏力、纳差、 腹胀 和尿黄， 乙肝患者感染戊肝多通过粪口途径；结合患者HEVIgM 阳性，其ELISA法酶标仪测量值OD值在临界值上，在感染HEV病毒后，首先出现HEVIgM ，HEVIgM阳性是急性HEV感染重要标志，出现症状不足一周HEVIgM 水平可能处于上升阶段[3]。
综合患者急性起病，4天前开始出现腹胀，尿黄，伴恶心、呕吐，有口苦、全身乏力等症状，及生化肝功能指标结果异常，怀疑慢性乙肝合并急性戊肝感染,所以患者可能是在慢性乙肝基础上合并戊肝病毒感染可诱发发病加重肝细胞损害。慢性乙肝患者感染HEV比普通人群及其他单独病毒性肝炎患者的HEV感染率更高，临床症状更为严重[4]。
对于乙肝患者重叠感染戊型肝炎病毒，怎么会出现如此严重的肝功能异常的情况？根据患者住院期间转氨酶进行性下降，胆红素进行性升高，警惕酶胆分离，可能出现大量肝细胞坏死，使病情加重，及时治疗和对症治疗及监护很重要。
张国顺等[5]的研究显示，重叠感染得人群HBV－DNA水平低可能与免疫受到抑制有关，HEV的入侵破坏和诱发了体内免疫反应造成肝细胞的进一步损伤，造成肝功能更加异常。同时慢性乙肝患者体内病毒持续损害肝细胞，导致肝功能基础差，HEV与HBsAg作为诱导剂让肿瘤坏死因子-α去直接或间接诱发肝细胞/组织坏死，从而加重病情了[6]。
肝脏的损害加重，导致胆红素和胆汁酸持续性升高，这使得病情进一步严重。可能是戊肝感染易致毛细血管形成胆栓和胆汁淤积肝内的情况，应当注意胆汁淤积长期不愈和严重的肝炎会导致患者的肝衰竭乃至死亡[7]。
戊肝多为自限性疾病，但是合并其他肝炎尤为乙肝，就会使肝出现严重损坏及出现更为严重的临床症状，所以掌握和识别其临床症状及生活史对疾病的诊断和治疗非常重要。作为临床诊疗的一环，我们要保证准确的结果外，还要熟练和灵活运用检验项目的临床疾病意义，对疾病的诊断提供辅助性的建议，及时与临床医生沟通，挖掘出患者严重肝功能异常的真相---慢性乙肝重叠戊肝感染，助力临床对患者的诊断与治疗。
参考文献
[1]何英利.慢性肝病合并戊型肝炎病毒感染的研究现状及对策[J].中国实用内科杂志，2023,43（5）：375-377.
[2]姚维敏,陈焰,郭健文,谢春生.慢性乙肝患者重叠急性戊肝对临床转归的影响[J]. 临床医学工程, 2011, 18 (7) : 1042-1043.
[4]徐严，王江滨.急性散发性戊型肝炎的年龄因素及重叠感染等临床特征分析 [J] . 中国老年学杂志 , 2010, 30 : 314-315
[5]张国顺, 冯福民, 李玉林, 等. 慢性乙型肝炎重叠戊型肝炎病毒感染 的研究 [J] . 中华肝脏病杂志, 2006, 14 (12) : 906-908.
[6]刘鹏，王玲，庄辉.乙型肝炎病毒与戊型肝炎病毒重叠感染研究进展 [J] . 中国病毒病杂志, 2011，1（1）：71-74.
[7]胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015).Chinese Hepatology [J]. 2015，20(12):950-959.