诊疗计划
问题一:诊疗计划过简,流于形式
错误示例
主诉:口唇发绀2年余。
现病史:患儿祖父代诉,患儿出生后易“感冒”,口唇发绀,出生4个月时因“感冒”就医,发现心脏杂音,诊断为先天性心脏病(具体不详),患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息......(既往史、个人史略)体格检查:......专科情况:心前区未见隆起,未触及震颤,心界叩诊,心尖于左第5肋间锁骨中线处,胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音,肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料:缺。初步诊断:发绀型心脏病,法洛四联症。
诊疗计划:完善辅查,择期手术。
问题二:同时患两种疾病,治疗方案应两者兼顾:诊疗计划过简,流于形式
错误示例
主诉:发现颈部肿块1个月余,发热、咳嗽3天。
现病史:患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块,约1.5cm x 2cm x 2cm大小,质硬、无压痛,以后逐渐增大,不发热......5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告(右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断:①肺炎(右下);②非霍奇金淋巴瘤。治疗计划:抗炎:用青霉素、氨苄西林;降温:醇浴,必要时药物降温;输液;必要时吸氧。
病程记录
1. 感染未指明部位
错误示例
主诉:间发皮肤出血点、发热1年。(病史、体格检查略)
入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。
病程记录:患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查:T39ºC,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白血病,对多种药物耐药,合并感染......
2. 病情变化记录不详
错误示例
主诉:头痛,行走不稳20天。
现病史:20天前无明显诱因出现头痛,以枕部为著,胀痛性,伴恶心,呕吐......
既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。(体格检查略)
门诊资料:头部CT扫描:左枕叶占位性病变。
入院诊断:①颅内转移癌;②乳腺癌根治术后。
病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳......体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬....5PM......体格检查:神清......
3. “中等量”无法知道容积
错误示例
入院诊断:①卵巢癌IV级;②多器官功能衰竭;③肺部感染。病程记录:患者极度衰竭,苍白,下午6时起,从口腔流出咖啡色液体,量中等,T37.7C
4. “局部”应指明部位
错误示例
主诉:左乳腺癌,肝转移,术后半年。(病史略)
体格检查:.......颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如......
专科情况:左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节,右乳正常,腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。
病程记录:今入院第一天......同时因有阴道出血,拟请妇科会诊,局部穿刺6ml红色液体,送病理检查。
5. 不可用诊断代替体征
错误示例
诊断:左侧乳腺癌,肝转移,术后半年。
病程记录:患者一般情况可,体温正常,进食仍差。体格检查:左下胸壁有少许积液......
6. 肝癌不应称为“消化道肿瘤”
错误示例
主诉:腹胀、纳差10个月余,加剧伴呕血2天。(病史、体格检查、门诊资料略)
初步诊断:①上消化道出血原因待查:肝硬化(失代偿期)?食管静脉曲张破裂出血;消化道肿瘤?消化性溃疡;②褥疮。
病程记录:......患者今晨再呕吐鲜血2次,分别为100ml和30ml左右,目前诊断考虑为肝硬化,食管静脉曲张破裂出血,仍不能排除消化道肿瘤,如肝癌、胃癌,目前治疗....
7. 重要医嘱更改未说明理由
错误示例
主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)
入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。
病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4ºC,P108次/分,皮色同前,双肺呼吸音清,腹平软,剑突下轻微压痛,肝脾未扪及,今XX主任医师查房,建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素,给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗,并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变。
8. 病程记录为主任医师查房记录,
但无主任医师查房意见
错误示例
入院诊断:右侧胸腔大量积液:结核性胸膜炎?胸膜间皮瘤?
病程记录:今XX主任医师查房,患者未诉不适。体格检查:一般可,双肺无干、湿啰音,心音可,无杂音。检查结果回报:ESR30mm/h,心电图示:窦性心动过速,电轴左偏,ST-T改变。余各项均正常。继续观察。
9. 治疗意见与诊断脱节
错误示例
入院诊断:①毛霉菌性脑膜炎;②肺部感染;③褥疮。
病程记录:今XX副主任医师查房......根据以上数点,患者毛霉性脑膜炎诊断成立,
而且有肺部感染、褥疮等并发症,全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化,保持脑室引流管通畅。
10. 术后首次病程记录
对术中病情变化描述不全
错误示例
主诉:头、胸、腰、背部摔伤24小时,神志障碍16小时。
入院诊断:①重度颅脑损伤:左颞叶多发性颅内血肿,广泛性脑挫裂伤;②头皮裂伤;③T8-12骨折;④双侧血胸,肺裂伤。
手术记录:......术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗,血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 6.
术后首次病程记录:今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除术......清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率144次/分,立即给予升压、补液......血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 5.......
11. 穿刺记录不可与病程记录混合书写
错误示例
胸腔穿刺记录:患者仍有气促,轻咳,右胸疼痛,与呼吸相关,体检右下肺叩浊,呼吸音消失,有胸腔穿刺指征。根据B超定位,取右肩胛线第七、八肋为穿刺点,常规消毒,戴无菌手套,铺无菌孔巾,用2%利多卡因逐层麻醉,用12号带硅胶管穿刺针,沿局麻点进针,顺利进入胸腔,抽出血性胸腔积液共600ml,术后用无菌敷料敷盖局部,术中无不适。胸腔积液送常规、有关结核方面检查,并检测CEA及找癌细胞。
12. 诊断更改,病程记录中
无依据 “局部”应指明部位
错误示例
主诉:咳嗽半年,间有血丝痰1个月。
现病史:半年前受凉后咳嗽,少量白色粘液痰,不发热,经抗炎治疗(药名不详)效果不佳,近月来痰中间有血丝......(体格检查、门诊资料略)
初步诊断:右上肺病变,肺癌?(住院经过略)
修正诊断:右上肺结核。