哪些抗生素可用于产AmpC酶肠杆菌的治疗？

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AmpC 酶是由革兰氏阴性杆菌的染色体或质粒介导产生的一类 β-内酰胺酶，广谱 β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制便是细菌产生AmpC 酶。AmpC 酶存在于多种病原体中，包括许多肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。美国传染病学会（IDSA）指南认为阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌在临床上具有显著可诱导 AmpC 产生的中等风险。关于产AmpC酶病原体感染的治疗相对复杂，AmpC 酶可以对大部分单环类抗菌药物、第一、二、三代头孢菌素以及青霉素产生直接作用，但是该酶作用不会影响碳青霉烯类抗菌药物和第四代头孢菌素。关于产AmpC酶肠杆菌的抗生素治疗，一起来了解一下吧！

在侵袭性感染的情况下，通常不鼓励使用第三代头孢菌素（3GC：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶）治疗阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌感染，因其与 AmpC 去抑制和随后治疗失败的临床风险相关。不过当证实存在易感性时，头孢曲松治疗由这些病原体引起的单纯性膀胱炎是合理的。

头孢吡肟对 AmpC 的水解活性稳定，与其他头孢菌素不同的是，头孢吡肟是一种两性离子，可以更快地穿过细菌外膜，从而较少受到 β-内酰胺酶的作用。因此，头孢吡肟被认为是治疗由产 AmpC 肠杆菌引起的侵袭性感染的可靠选择。IDSA 指南建议使用头孢吡肟治疗阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌以及弗氏柠檬酸杆菌引起的感染。

他唑巴坦易受 AmpC 介导的水解，但哌拉西林/他唑巴坦是 AmpC抑制的弱诱导剂，这使得在治疗哌拉西林/他唑巴坦敏感菌株时，理论上临床失败的概率很低。但对于具有临床显著诱导 AmpC 产生的中等风险的肠杆菌感染，IDSA 指南不建议使用哌拉西林-他唑巴坦治疗。不过哌拉西林/他唑巴坦仍然是治疗非严重感染（如尿路感染）的可行选择。

新型 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（BL-BLICs）如头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢地尔，在体外对产生 AmpC 的肠杆菌显示出良好的活性。但现有的临床数据非常有限，主要集中在头孢他啶/阿维巴坦。

IDSA 指南建议头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢地尔可优先用于治疗由碳青霉烯类耐药微生物引起的感染。不建议使用头孢洛扎-他唑巴坦作为产AmpC肠杆菌感染的治疗选择。

非 β-内酰胺类抗生素不会诱导 AmpC 去抑制，也不会对 AmpC 介导的水解敏感，可以考虑作为一线用药或口服抗生素降阶梯治疗。

对于单纯尿路感染可考虑使用氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，此外，由于其具有良好的前列腺内渗透性，这些药物被认为是治疗急性和慢性前列腺炎的首选药物。呋喃妥因也可在单纯女性膀胱炎中发挥作用。

有证据表明，在适当选择的患者并缩短住院时间的情况下，口服降阶梯治疗可与静脉注射治疗一样有效。由于氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑具有良好的生物利用度，特别是在治疗尿源性革兰氏阴性单纯血行感染（BSI）时。

参考资料：

1.Tebano G, Zaghi I,et al.Antibiotic Treatment of Infections Caused by AmpC-Producing Enterobacterales. Pharmacy (Basel). 2024 Sep 21;12(5):142. doi: 10.3390/pharmacy12050142. 

2.Tamma PD, Heil EL,et al.Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. 2024 Aug 7:ciae403. doi: 10.1093/cid/ciae403.