本报记者 苏浩 曹学平 北京报道
国家医保局自成立以来，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断加大监督检查力度，探索完善监管方式，建立健全长效机制，巩固形成打击欺诈骗保高压态势。
“特别是今年以来，坚持宽严相济、标本兼治、守正创新、综合施策，在进一步强化基金监管上，取得了积极成效。”国家医保局基金监管司副司长谢章澍在10月22日举行的2024年医保基金监管趋势交流会暨《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》（以下简称“蓝皮书”）发布会上表示。
据谢章澍介绍，截至今年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。2024年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。
蓝皮书指出，当前医保基金监管事业迎来新机遇，在党中央和国务院的高度重视下，维护医保基金安全形成共识；全国统一医保信息平台建成，奠定了实施大数据应用基础；跨部门综合监管模式深入推进，协调成本降低；医保改革快速推进，战略购买调控作用逐步显现。
所谓“战略购买”，就是在当前“全民医保”的社会医疗保险制度体系下，在医保基金统一管理、形成强大购买力的基础上，借助市场机制和竞争机制，有选择、有计划地对市场上的医药服务进行集中购买。其目的不仅仅是控制医疗费用的增长，而是通过有效的购买行为，促进医疗服务质量和效率提升，确保医保基金的可持续性和公平性，从而实现医疗服务的高质量协同发展。
但目前医保基金监管工作仍面临一系列的挑战，主要表现在：一是医保基金长期可持续运行压力增大，在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响下，医保筹资与待遇保障面临“双重压力”。二是医保基金监管法治建设相对不完善，多层次法规体系建设任务艰巨。三是医保基金监管力量不足、监管能力有待提升，难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展等问题依然存在。四是医保政策的调整引起医保基金使用行为发生变化，一些新风险、新挑战伴随医保改革全面深化而来。五是监管科技的使用具有双重特性，被监管主体试图运用科技规避监管或实现非法获利，监管方与被监管方博弈升级。
为此，蓝皮书建议，医保基金监管工作要坚持以人民健康为中心，坚持依法依规监管，完善基金监管体系建设；深化医保大数据应用，进一步提升医保基金监管能力；规范第三方服务机制，防范信息技术泛化应用；适应就医新格局，加快建立健全跨区域监管执法机制；以健康为导向，探索价值医疗路径；聚焦源头治理，防范基金风险。优化医保定点管理、探索医保定点规划，夯实基本医保“保基本”的根基。
同时，建议定点医药机构顺应高质量发展的总体要求，强化自我管理主体责任，建立健全医保服务、财务、信息安全等内部管理机制，不断提升精细化管理水平，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督，共同维护医保基金安全和有效使用，实现健康可持续发展。
中国社科院经济研究所研究员王震在发布会现场表示，数智化是提升监管效率、提高基金使用效能的主要途径，是长效机制建设的基础和关键。基金监管的长效机制应嵌入到医保治理体系和治理能力现代化过程中，融入医保管理的各个环节，要在“查找”问题的同时，更加着重于风险防范。
北京大学肿瘤医院医疗保险服务处副处长刘忆指出，公立医院必须切实落实医保基金监管的主体责任，结合临床医疗服务实际，以患者需求为导向，建立健全内部管理制度，不断提升基金使用的安全性。此外，通过强化基金监管，医院可以优化资源配置，促进合理诊疗，探索医疗服务和医保管理的协同发展之路。
北京市医保局副局长颜冰则认为，医保基金监管要打好“组合拳”，建立健全监督检查、执法规范化、举报奖励、社会监督、信用监管、综合监管制度体系。不断完善点、线、面相结合的监督检查体系，积极构建“横向协同、纵向联动”监管执法格局。研究建立事前自律风控、事中审核结算、事后监督检查全流程智能监管管理体系，加快推进“非现场监管为主、现场检查为辅”的监管新模式，充分调动社会监督力量，织密织牢医保基金监管网。
谢章澍也表示，下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。
（编辑：曹学平 审核：童海华 校对：翟军）