医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。今年以来，宁波市检察院、宁波市医疗保障局认真贯彻落实上级有关部署要求，不断健全完善医保基金行政监管与检察法律监督执法司法协作机制，深化医保骗保问题整治，依法惩治医保骗保违法行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益。为充分发挥典型案例警示教育作用，近日，市检察院、市医疗保障局联合发布了4件依法惩治欺诈骗保违法行为行政检察与行政执法典型案例。
依法惩治欺诈骗保违法行为
行政检察与行政执法典型案例
1.某卫生院虚构医药服务项目骗取医保基金案
2.宋某翠变造医学文书等资料骗取生育津贴案
3.练某庆虚构劳动关系骗取生育津贴案
4.王某建隐瞒工伤事实骗取医保基金案
【基本案情】
2022年2月18日，宁波市医疗保障管理服务中心发现奉化某卫生院（系民营非营利性乡卫生院）职工应某海、王某祥涉嫌骗取医保基金，遂向公安机关报案。同年5月25日，宁波市公安局奉化分局对该案刑事立案侦查，并于2023年1月13日移送宁波市奉化区人民检察院（以下简称奉化检察院）审查起诉。奉化检察院认为，应某海、王某祥受他人指使骗取医保基金的行为已构成诈骗罪，但具有坦白、从犯、认罪认罚情节，且在审查起诉阶段奉化某卫生院已退缴骗取的医保基金。鉴于应某海、王某祥犯罪情节轻微，奉化检察院于2023年12月21日对应某海、王某祥作出相对不起诉决定。
2024年1月，奉化检察院在办理应某海、王某祥涉嫌诈骗罪行刑反向衔接案件中，经审查认为奉化某卫生院虽然已退缴骗取的医保基金，但对其虚构医药服务项目等骗取医保基金的违法行为仍应当给予行政处罚。
2024年1月25日，奉化检察院向奉化区医疗保障局制发检察建议，建议依法对奉化某卫生院骗取医保基金行为作出行政处罚。奉化区医疗保障局根据检察建议对该案立案调查。经查：2017年3月至2020年12月，奉化某卫生院法定代表人俞某，为吸引癌症患者到该医院住院治疗，违反医保基金使用管理规定，将不属于医保基金结算范围费用通过医保系统报销，共计人民币24万余元。2020年12月至2021年6月，奉化某卫生院实际负责人王某授意医生王某祥和该医院职工应某海，采用同样方法骗取医保基金共计人民币3.6万余元。
【法律依据及处罚】
2024年2月26日，奉化区医疗保障局作出行政处罚决定，认为奉化某卫生院的上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、第二十一条的规定，决定对奉化某卫生院处造成医保基金损失4倍的罚款，计人民币1125788.24元，同时解除医保协议，并将案件处理情况回复奉化检察院。
【基本案情】
2023年12月1日，宁波市北仑区医疗保障局发现宋某翠涉嫌使用伪造的申报材料骗取生育津贴和生育医疗费，遂向公安机关报案。宁波市公安局北仑分局于次日对该案刑事立案侦查。2024年1月23日，宁波市公安局北仑分局将该案移送宁波市北仑区人民检察院（以下简称北仑检察院）审查起诉。北仑检察院审查认为，宋某翠骗取医保基金的行为构成诈骗罪，但犯罪情节轻微，于2024年3月6日对宋某翠作出相对不起诉决定。
2024年3月，北仑检察院在办理宋某翠涉嫌诈骗罪行刑反向衔接案过程中，经审查认为应当对宋某翠骗领生育津贴的违法行为给予行政处罚。
2024年3月18日，北仑检察院向北仑区医疗保障局制发《检察意见书》，建议依法对宋某翠骗取医疗保障基金的行为作出行政处罚。北仑区医疗保障局根据检察意见对该案立案调查。经查：2023年5月6日，宋某翠通过电脑软件将出院小结住院时间由“2022年11月”修改成“2022年12月”，变造申请材料向区医保经办机构提交生育津贴申请，骗取医保生育津贴28275.7元。
【法律依据及处罚】
2024年6月7日，北仑区医疗保障局作出行政处罚决定，认为宋某翠的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定，决定责令宋某翠改正违法行为，追回骗取的28275.7元生育津贴，处骗取金额2倍罚款，计56551.4元，并将案件处理情况回复北仑检察院。
【基本案情】
2023年11月21日，宁波市鄞州区医疗保障管理中心发现宁波某服务外包有限公司的练某庆、张某磊等人涉嫌诈骗生育津贴、医疗费，遂向公安机关报案。宁波市公安局鄞州分局同日对该案立案侦查。2024年3月，宁波市公安局鄞州分局对练某庆终止侦查，并于同年4月将该案犯罪嫌疑人张某磊等人以涉嫌诈骗罪移送宁波市鄞州区人民检察院（以下简称鄞州检察院）审查起诉，鄞州检察院对张某磊等人提起公诉，鄞州区人民法院对张某磊等人作出刑事处罚。2024年6月，鄞州检察院在办理张某磊等人涉嫌诈骗罪案件过程中，发现练某庆存在通过虚构劳动关系骗取生育津贴的违法行为，应受行政处罚。2024年7月11日，鄞州检察院向鄞州区医疗保障局制发检察建议，建议依法对练某庆骗取医保生育津贴的违法行为依法查处。
鄞州区医疗保障局根据检察建议对该案立案调查。经查：2022年8月至2023年3月，练某庆为骗领生育津贴，与张某磊事先商量后，采用虚假劳动合同、伪造工资流水等方式，虚构自己在张某磊实际控制的公司工作的事实，以该公司名义缴纳保险并在分娩后向区医疗保障管理中心提交生育津贴申请，共骗取生育津贴3万余元，练某庆实际得款29890元。案发后，练某庆已退赔鄞州区医疗保障管理中心29890元。
【法律依据及处罚】
2024年8月30日，鄞州区医疗保障局作出行政处罚决定，认为练某庆的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条的规定，决定暂停其医疗费用联网结算3个月，并将案件处理情况回复鄞州检察院。
【基本案情】
2022年5月6日，宁海县医疗保障局发现王某建涉嫌违规刷卡结算住院医疗费用，数额较大，遂向公安机关报案。2023年3月22日，宁海县公安局对该案刑事立案侦查，并于2023年7月19日将案件移送宁海县人民检察院（以下简称宁海检察院）审查起诉。宁海检察院审查认为，王某建伙同他人诈骗公私财物，应当以诈骗罪追究其刑事责任，但鉴于王某建系从犯、初犯，具有自首情节，认罪认罚，积极退赃，属犯罪情节轻微不需要判处刑罚的情形，对王某建作出相对不起诉决定。
2024年5月，宁海检察院在办理王某建涉嫌诈骗罪行刑反向衔接案件中，认为应当对王某建隐瞒工伤事实骗取医保基金的违法行为给予行政处罚。
2024年6月28日，宁海检察院向宁海县医疗保障局制发《检察意见书》，建议依法对王某建骗取医保基金的行为作出行政处罚。同时，考虑到王某建系首次违法，且具有积极退赃情节，建议从轻或者减轻处罚。宁海县医疗保障局根据检察意见对该案立案调查。经查：王某建系胡某燕经营的某五金店员工。2021年12月18日，王某建在上班期间经胡某燕指示清理建筑垃圾，过程中致左手骨折。因胡某燕未为王某建缴纳社保，不适用工伤理赔，王某建受胡某燕教唆在治疗过程中隐瞒工伤事实，造成医保基金损失共计人民币10196.16元。另查明，案发后王某建已退赔宁海县基本医疗保险管理服务中心10196.16元。
【法律依据及处罚】
2024年8月15日，宁海县医疗保障局作出行政处罚决定，认为王某建的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条的规定，决定暂停其医疗费用联网结算3个月，并将案件处理情况回复宁海检察院。
综合：市院行政检察部 宁波检察