主任提问：每 5 个孕妇中就有 1 个查出高血糖！怎么管控才有效？

妇产时间

2024-10-23 20:30

妊娠期糖尿病是妊娠期最常见的代谢性综合症。该疾病对孕妇及胎儿，新生儿造成诸多近远期不利影响，已经越来越受到产科医护人员的关注。饮食 + 运动 + 胰岛素的治疗模式大家并不陌生，但在遇到具体病例时又该如何有效运用这些治疗方法呢？

下面笔者就结合 2 个临床病例来分享下自己在妊娠期糖尿病的治疗管理上的一些经验。

病例 1

病史简介：孕妇陈某，32 岁，G3P0，孕 28 周，因血糖控制欠佳入院调整血糖。患者孕 26⁺⁵ 周于我院行 OGTT 检查：4.48-10.82-9.85 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病。自行饮食 + 运动控制血糖，空腹血糖波动于 4.7～4.9 mmol/L，餐后 2 小时血糖波动于 6.8～7.8 mmol/l。患者身高 167 cm，孕前体重 60 kg，此次入院体重 67 kg。

诊疗经过：入院后详细了解孕妇饮食生活规律及运动情况，发现患者并未按照妊娠期糖尿病饮食规范控糖，亦无良好运动习惯。据此按照我科妊娠期糖尿病饮食食谱规范患者饮食，具体见下图：

图 1 妊娠期糖尿病饮食食谱（作者提供）

图 2 食谱实物参考（作者拍摄）

同时为患者制定规律的运动计划，其中包括每周 2～3 次有氧运动，如中速散步，每日 30 分钟；或骑单车，每日 20 分钟；或孕妇体操，每日 40 分钟及每周 1～2 次阻力运动，如普拉提阻力带运动。

治疗结局：经过饮食运动调整，患者血糖逐渐平稳。出院后亦保持良好的饮食运动习惯，孕期血糖均达标。患者住院期间血糖记录如下：

图 3 住院期间血糖（作者提供）

病例 2

病史简介：孕妇彭某，33 岁，G1P0，孕 26⁺¹ 周，发现血糖升高 1 天，由外院转入我院治疗。患者 3 天前外院 OGTT：14.02-22.9-25.17 mmol/L，糖化血红蛋白 8.5%，诊断 DM 合并妊娠转我院进一步治疗。患者身高 169 cm，孕前体重 57.5 kg，入院时体重 63 kg。追问病史，患者母亲患有 II 型糖尿病 12 年。

诊疗经过：患者入院后随机血糖 16.3 mmol/L，急查血酮体阴性。住院医师向患者进行饮食和运动宣教，七点法测量血糖。当日晚餐后血糖 14.2 mmol/L，睡前血糖 12.7 mmol/L，次日凌晨 2：00 血糖 7.4 mmol/L，次日晨起空腹血糖 8.3 mmol/L。

根据患者血糖情况，入院第 2 日采取胰岛素泵降糖治疗。基础量 14 U，加餐量 5-4-4 U。使用胰岛素泵后，血糖很快得到控制：当日晚餐前血糖 9.7 mmol/L，晚餐后血糖 9.4 mmol/L，睡前血糖 7.1 mmol/L，次日凌晨 2：00 血糖 5.9 mmol/L，次日空腹血糖 4.8 mmol/L。此后根据患者血糖变化，逐步调整胰岛素基础量及加餐量至：基础量 15.7 U，加餐量 9-10-7 U。并在入院后第 4 日撤泵改笔，使用赖脯胰岛素 9-10-7 U 三餐前皮下注射，地特胰岛素 16 U 睡前皮下注射。

治疗结局：患者血糖控制基本稳定后出院，门诊随访。住院期间患者产科 B 超提示，胎儿羊水过多。经过胰岛素控糖后，羊水逐渐恢复正常。

总结回顾

一、饮食 + 运动治疗是妊娠期糖尿病治疗的基础。

根据笔者的经验，在临床工作中约有 1/3 的妊娠期糖尿病孕妇，经过规范的饮食运动治疗，血糖可以得到良好的控制，无需使用胰岛素。

笔者在临床工作实践中，推荐妊娠期糖尿病孕妇饮食食谱可参考以下三正餐三小餐的分餐方法，在此基础上根据个体情况再行微调：（1）早餐一个馒头或包子，配一杯豆浆或一杯 250 ml 牛奶。早加餐可以吃一个鸡蛋 + 25 g 太平苏打（可以等量兑换成 1 片全麦面包，1 个小刀切馒头，2 两小面等）。（2）中餐吃足 75 g 米饭（注意是生米煮的米饭），整个中饭油只能用一汤勺。下午 2～3 点午加餐：水果少量 + 5 片太平苏打（同样可以兑换）。（3）晚饭同中饭。睡前一包牛奶 250 mL 全脂脱脂均可 + 5 片苏打饼干。

推荐各餐时间：早餐7:00；早加餐：9:00～9:30；午餐：11:30；午加餐：14:00～14:30；晚餐：17:30；睡前加餐：21:00～21:30（预计睡觉时间 22:00）。

注意：以上食物重量为生食重量。

同时，应督促高血糖孕妇自测指尖血糖，起初阶段每周 3～4 天四点法血糖，即空腹及三餐后 2 小时血糖。待血糖平稳后，调整为每周 2～3 次血糖监测。

血糖控制目标为：指尖空腹血糖低于 5.3 mmol/L，餐后 1 小时血糖低于 7.8 mmol/L，餐后 2 小时血糖低于 6.7 mmol/L。

即使在需要使用胰岛素的高血糖孕妇中，饮食 + 运动治疗也非常重要。饮食运动不规律，会使胰岛素使用剂量难以把握，甚至造成低血糖昏迷，糖尿病酮症酸中毒等严重不良后果。

二、合理使用胰岛素，事半功倍

在单纯饮食运动不能很好控制血糖的妊娠期糖尿病患者中，及时合理地使用胰岛素治疗对控制病情有利。

在临床工作中，我们会遇到许多孕妇畏惧孕期使用胰岛素的情况，担心其安全性，质疑其必要性。事实上，胰岛素作为大分子物质，不通过胎盘，是孕期使用较为安全的降糖药物。

另外，对于饮食运动不能良好控糖的孕妇，胰岛素的使用是对孕妇胰岛功能的保护，使胰岛细胞少受破坏。这就好比眼镜之于近视眼患者，它非但不会危害眼睛，相反是在保护眼部调节肌肉不过份工作，减轻视疲劳对眼睛的伤害。

皮下注射胰岛素的初始剂量应根据患者的身高，体重，孕周，饮食习惯，运动量等综合计算。

计算公式为：理想体重 ✖️ 系数。早孕系数：0.1～0.3；中孕系数：0.3～0.5；晚孕系数：0.5～0.7。理想体重：身高 - 105。

以病例 2 为例：孕妇身高 169 cm，理想体重 64 kg，中孕血糖较高，按照 0.5 系数给予 64 ✖️ 0.4 = 25.6 U，可以按照 26 U 计算。

如果使用皮下胰岛素注射，三餐前及睡前皮下胰岛素的比例可以设定为：30%，25%，20%，25%，即三餐前皮下注射短效或速效胰岛素如门冬胰岛素 8 U、7 U 和 6 U。睡前皮下注射中效或长效胰岛素如地特胰岛素 5 U。

此后，再根据血糖测量情况对胰岛素剂量进行调整。胰岛素剂量调整总的原则是不急于求成，可以缓慢加减，不要过快或幅度过大地增减剂胰岛素量，以免发生低血糖或糖尿病酮症酸中毒等不良事件。

三、善于使用胰岛素泵，精准调控血糖

在基础血糖水平较高，比如平均血糖超过 10 mmol/L 的孕妇，可以直接采用胰岛素泵治疗。胰岛素泵的优点是可以精准调控每个小时胰岛素的输入剂量，胰岛素释放模式更接近生理状态。且灵活性较高，剂量调节自由度大，对饮食不规律的孕妇仍可达到较好的治疗效果。

胰岛素泵起始剂量的计算一般根据公式：孕妇体重 ✖️ 0.44，基础量和加餐量的比例可以按照 50%，50%，也可以按照 40%，60%。

以病例 2 为例：患者入院体重 63 Kg，因此胰岛素泵总剂量为 63 ✖️ 0.44 = 27.72 U，可以按照 27 U 总量计算。加餐量比例按照 4：3：3 的比例用药。

故本例胰岛素泵使用门冬胰岛素，基础量 14 U，加餐量 5-4-4 U。胰岛素泵可以在孕期全程使用，也可以撤泵改笔，即调整为胰岛素皮下注射。熟练运用胰岛素泵这个工具，对精准有效控糖大有裨益。

病例分享到这里就结束了。

对于上述 2 个病例的临床诊疗，你有什么见解？欢迎评论区留言讨论～

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特别说明｜本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者及文图：庄研

策划：sober

题图来源：站酷海洛

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