丁小强教授：CKD评估、肾保护药物进展及回顾全面总结｜CCSN 2024

金秋十月，中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）在如诗如画的山城重庆盛大启幕。本次年会构建了全方位、多层次的学术交流体系，旨在满足国内外与会代表在学习、交流、分享及合作上的多元需求，促进临床医生的思维能力与诊疗水平的全面提升。

在CCSN 2024上，中华医学会肾脏病学分会候任主任委员、复旦大学附属中山医院的丁小强教授于10月17日就“肾保护研究40年——基于血流动力学与代谢机制的干预研究进展与思考”这一话题带来了精彩演讲，不仅为提升临床诊疗技术提供了宝贵见解，而且为在场的专家学者们带来了极具启发性的学术参考。本文特别编撰整理了慢性肾脏病（CKD）管理的核心内容，以飨读者。

图1 丁小强教授做大会报告

全球范围内，CKD的发病率和死亡率持续上升，尤其在中国，患病率从1990年的6.7%上升至2019年的10.6%，死亡率由8.3/10万人上升至10.3/10万人。预计到2040年，CKD将成为导致寿命损失的第五大疾病，寿命损失年（YLL）平均增长100.3%^[1]。这一趋势导致全球卫生支出也显著增加。

图2 全球慢性疾病负担增长

全球三大肾脏组织联合呼吁将肾脏疾病列入非传染性疾病防治优先清单^[2]。目前已明确肾脏疾病具有多重致病因素，包括环境、遗传、代谢和系统性因素。不同年龄段的发病机制存在显著差异^[3]，血流动力学与代谢异常是核心机制。如肾小球高灌注高滤过学说、肾小管间质缺血性损伤等是肾脏疾病进展的共同机制，从功能代偿逐步演变为缺血性损伤和病理变化。因此，应重视早期干预和识别病理变化，以避免肾小球不可逆的纤维化。

图3 肾脏疾病进展的共同机制——肾小球高灌注高滤过学说

从1980年提出的“高灌注高滤过学说”到2023年的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和内皮素受体拮抗剂（ERA）的最新研究成果，肾保护的理念逐步从单一的药物干预扩展到包括器官保护和代谢综合征的全方位健康管理，尤其强调了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、新型非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等药物在延缓肾功能衰退方面的关键作用。

在CKD治疗中，基于血流动力学和代谢机制的肾保护干预发挥着重要作用。早期的肾保护药物研发主要集中在肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RASi）类药物，最近的研究更多关注SGLT2i和MRA等。

图4 肾保护干预药物研发历史

全病程管理在CKD的治疗中强调了原发病治疗、生活方式干预以及共同机制预防的重要性。随着CKD综合管理水平的提升，尤其是在药物联合治疗方面取得了重大进展，近30年来CKD的总体进展已显著减缓^[12]。研究显示，RASi与SGLT2i或MRA联合用药能将CKD患者的肾脏不良结局风险降低44%，在糖尿病合并CKD患者中风险降低23%。

值得注意的是，使用RASi、SGLT2i和MRA等药物治疗CKD时，可能会在短期内导致eGFR下降，这是药物通过降低肾小球内压以保护肾脏的生理表现。然而，在血容量不足、感染或使用肾毒性药物（如NSAIDs）时，可能加剧肾灌注不足，导致eGFR下降幅度增加。因此，在多类药物联合或序贯治疗时，应严格控制起始剂量和加药时机，将eGFR下降幅度控制在合理范围内，避免不必要的停药和临床获益的减少。此外，对于RASi和MRA相关的高钾血症，通常可以通过纠正可逆因素和药物干预来控制，而非直接减量或停药。

丁小强教授强调，CKD与心血管疾病（CVD）和糖尿病密切相关，三者常共存且相互加重病情。CKD在心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征中的“桥梁”作用尤为重要，强调“心肾代谢同治”策略^[13-14]。通过早期全程监测与风险评估、多靶点用药和多学科协作，可全面管理这些共病的进展，降低合并症风险，改善患者的长期预后。

图9 基于“肾脏桥梁效应”，优化CKM管理方案