今天，将继续为你分享《避免急诊常见错误》这本书：
肺栓塞——这种可能致命的疾病，为什么经常被误诊或漏诊呢？
这种急诊科常见疾病因其症状非特异性而难以诊断，导致漏诊率高。漏诊或延误治疗不仅可能造成患者严重的后果，甚至可能危及生命。
肺栓塞的表现范围极广，从几乎无症状到引发严重血流动力学崩溃和休克，它是一个不可忽视的医疗难题。
接下来，来自美国爱荷华州艾伦医院的急诊医生Ryan Dick-perez将给我们介绍如何诊断和治疗肺栓塞：
如何有效诊断出肺栓塞？
肺栓塞在所有心脏骤停病例中占5%，并且在无脉冲活动的患者中比例更高。
这种情况往往导致大量的肺栓塞，阻碍右心室流出道，进而引发右心室衰竭。若肺栓塞导致低血压（收缩压低于90mmHg，持续超过15分钟），则称为为大面积肺栓塞。
然而，仅仅通过心动过速、低氧血症和X线或超声心动图的检查，还不足以确诊大面积肺栓塞。
床旁超声心动图是一种快速且便捷的检测方法，适用于评估急性肺栓塞患者，能够迅速进行操作并分析结果。
右心室功能不全是急性肺栓塞的常见征象之一。此外，右心室功能障碍还可能表现出以下具体征象：
（1）McConnell征：在心尖部，心肌运动保持正常，但在游离壁和室间隔区域，心肌运动显著减弱。
（2）右心室扩大：右心室相对于左心室在心尖或胸骨旁区域显著增大。
（3）室间隔矛盾运动：在收缩期间，室间隔变平或向左心室移动，常被称为“D征”。这种现象通常是由右心室内压力升高引起的。
（4）等容期变化：右心室等容收缩期和等容舒张期延长表明急性肺动脉高压，而两个心室均表现延长则可能指示慢性肺动脉高压。
（5）三尖瓣反流增加：三尖瓣反流速度超过2.7m/s表明右心室压力升高。
（6）右心室血栓：右心室内出现的高回声结构，通常边界模糊且移动性差，表明存在血栓。
治疗方法有哪些？
治疗肺栓塞的主要目标包括防止进一步的栓塞形成和减少已存在的肺凝块。
在治疗初期，采用全身抗凝治疗以降低血栓的传播速度。对于高危患者，可以在确诊前启动抗凝治疗。
常用的初始抗凝药物包括低分子肝素、磺达肝癸钠或未分馏肝素。
对于病情不稳定的肺栓塞患者，可以考虑溶栓治疗。这种治疗能够降低具有高出血风险的大面积肺栓塞患者的死亡率。
美国胸科医师学会推荐在2小时内使用100mg阿替普酶进行溶栓，此时颅内出血的风险小于2%。
若溶栓治疗失败或患者存在溶栓的禁忌症，应考虑进行血栓切除术。早期进行血栓切除术可以改善患者的预后。
对于那些没有条件执行开放性血栓切除手术的医院，应考虑使用导管技术作为替代治疗方案。
对大面积肺栓塞患者进行血流动力学支持具有明显的挑战。使用大容量液体复苏可能会导致右心室进一步扩张，这反而会恶化患者的血流动力学状况。
因此，这类患者通常需要同时接受血管升压药和正性肌力药的治疗。其中，去甲肾上腺素是治疗大面积肺栓塞（PE）的首选药物，同时肾上腺素、多巴酚丁胺或米力农也可以用来提供心肌的力量支持。
对于那些药物治疗效果不佳且病情持续恶化的患者，可以在配备相应设备和专业能力的重症监护病房（ICU）中考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）作为进一步的治疗手段。
最后，简单总结一下，关于肺栓塞的诊断和治疗方法，这五点你需要掌握：
（1）床旁超声心动图是诊断危重症患者肺栓塞的有效工具
（2）大量液体复苏可能引起右心室扩张并恶化血流动力学状态。
（3）考虑对大面积肺栓塞患者进行溶栓治疗
（4）去甲肾上腺素是治疗肺栓塞患者的首选血管升压药物。
（5）血栓清除术、动脉内直接溶栓治疗和ECMO是治疗肺栓塞患者难治性休克的有效手段。
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参考文献
[1]Amal Mattu, Arjun S. Chanmugam, Stuart P. Swadron et al. Avoiding common errors in the emergency department[M]. Wolters Kluwer, 2020.