文献解读：糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)

糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病患者面临的严重并发症之一，其致病因素复杂，高致残、致死率给患者的生活质量和社会经济带来了沉重负担。《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)》¹于7月发布，共识专家组结合最新临床研究进展，总结我国DFU的临床诊疗经验，从DFU评估、整体治疗与创面修复治疗等方面形成共识，为临床治疗提供了全面且权威的指导。本文对该共识进行解读 。

要全面了解患者的糖尿病相关信息，包括糖尿病的病程、血糖控制达标情况、糖尿病足相关检查结果、足部溃疡形成及演变过程等（表1）。

表1 DFU患者病史采集内容

▪皮肤检查：膝关节以下皮肤颜色、皮肤温度及双足温差、皮肤毛发，有无皮肤变薄、蜡样光泽、水泡、瘀斑，是否存在胼胝、水肿或溃疡及溃疡的颜色、渗出情况，病变累及的组织层次(皮肤、筋膜、肌肉、骨骼)等。

▪血管检查：下肢动脉搏动检查包括股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉，判断下肢动脉是否缺血，是否有静脉膨隆、粗大和迂曲等。

▪神经肌肉及运动系统检查：Semmes-Weinstein 10g尼龙丝检查压力感知；128Hz音叉检测震动觉；当以上检查不可用时，Ipswich触摸测试也可用于保护性感觉丧失的筛查；是否存在肌肉萎缩、足部畸形(爪状趾或锤状趾等)、夏科关节、显著的骨性突起或关节活动受限。

▪踝肱指数（ABI）及相关补充检查： ABI是诊断下肢缺血的重要方法，不同数值提示不同的缺血程度。但部分患者因血管钙化可能出现假阴性结果，此时需进一步检查趾肱指数（TBI）或经皮氧分压（TcPO₂），或进行下肢血管超声检查。

▪多种影像学检查手段：多普勒超声是常用的筛查方法，能提供动脉血流动态信息；下肢计算机断层扫描血管成像（CTA）可准确判断血管狭窄或闭塞位置、长度及远端流出道情况；磁共振血管成像（MRA）对动脉闭塞段远端流出道显影质量高，适用于肾功能不全患者；动脉内数字减影血管造影（DSA）是血管疾病诊断的金标准。

远端对称性多发性神经病变（DSPN）和糖尿病周围神经病变（DPN）是DFU的发病基础，需对所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病诊断5年后的患者进行筛查DSPN，每年随访筛查1次。通过体格检查和量表以及肌电图神经传导功能检查来评估。

约50%-60%的DFU患者会出现创面感染，诊断以全身和局部炎症临床表现为主要依据，需进行血清炎症标志物测定，必要时进行组织标本微生物培养和药物敏感检查。对于糖尿病足骨髓炎（DFO），除血清炎症指标评估外，还需进行探针触及骨组织（PTB）试验、X线摄片、磁核共振检查综合判断。

治疗原则应采取综合措施，包括全身支持治疗、控制血糖、改善患肢血运、抗炎以及适时有效的创面处理和修复治疗。

▪血糖等代谢指标控制：根据患者个体情况合理控制血糖，对于大多数非妊娠成年糖尿病患者，合理的HbA1C控制目标为<7%，但糖尿病足患者因多有并发症，应遵循个体化原则，部分老年患者HbA1C<8%是可接受的，同时建议空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0 mmol/L以下。此外，还需参照相关指南控制血压、血脂和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

▪营养支持治疗：营养不良在DFU患者中常见，影响创面愈合和增加截肢风险。通过营养风险筛查2002（NRS 2002）或微型营养评定法简表（MNA-SF）进行评估，选择合适的营养支持方式，DFU患者首选肠内营养，凡能经口进食且安全的患者选择口服营养补充剂（ONS），无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择EN。根据患者情况调整能量和蛋白质供给。

▪感染控制：依据IWGDF/ IDSA分级系统对创面感染分类，在药敏结果前经验性应用抗菌素，根据感染程度和是否合并骨髓炎等决定抗菌治疗疗程，不同地域感染菌群有差异，需注意选择合适的抗菌素。

▪糖尿病神经病变治疗：包括针对病因、发病机制和自主神经病变的治疗。针对病因的治疗包括改善微循环、营养神经和神经修复；针对神经病变的发病机制治疗包括抗氧化应激和改善代谢紊乱；针对疼痛为主要症状的DPN，三环类抗抑郁药、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、α２δ 钙通道配体类抗惊厥药物有较多的证据支持可改善糖尿病神经性疼痛、

▪血管介入及其他：血管腔内介入治疗是改善下肢动脉缺血的首选方法，高压氧治疗可作为辅助，还可开展中西医联合治疗，调节脾肾亏虚的中药可提高有效率。

创面处理是DFU治疗的核心环节。

▪清创的时机与方法：手术锐性清创最为有效。根据创面以缺血还是感染表现为主来决定清创时机，以缺血为主的干性坏疽创面，优先考虑血管重建；以感染为主的湿性或混合性坏疽创面，若感染局限，也建议优先血管重建，若引起全身反应，则需尽早清创。

▪不同级别创面的处理策略：Wagner 1级和2级溃疡需注意创面清洁和适度清创，去除老化组织和肉芽以及周围的胼胝或痂皮时要适度。Wagner 3级及以上溃疡可能需截肢，需多学科协作制定治疗方案，提高保肢率和改善预后。

任何级别的DFU创面的状况是动态变化的，创面修复是创面最终愈合的关键步骤。

▪创面敷料应用：湿性愈合环境有利于创面愈合，根据创面渗出情况选择不同敷料。如渗出少的干性创面使用保湿敷料，渗出过多的创面使用吸水性敷料。针对糖尿病足创面局部发病机制的研究结果显示，高血糖导致的过度炎症是慢性溃疡不愈合的主要原因之一，促炎的M1型巨噬细胞与促修复的M2型巨噬细胞两种表型的巨噬细胞稳态失衡是慢性溃疡发生发展的重要机制(图1)²，靶向巨噬细胞表型是治疗DFU的新型手段。

图1 正常人和糖尿病患者伤口中的巨噬细胞极化

第0天代表初始伤口形成。对于糖尿病患者和正常人伤口，第1天到第3天主要包含M1巨噬细胞。在正常人伤口愈合中，第3天后，M2巨噬细胞在伤口愈合部位占优势，M1巨噬细胞较少。大多数M1和 M2巨细胞在第10天后很快消失。在糖尿病患者伤口中，M1巨噬细胞继续存在于伤口床中，几乎没有M2巨噬细胞，这会导致慢性炎症和伤口愈合不良。

图2 香雷糖足膏调节M1/M2细胞比例，重塑创面微环境，促进溃疡愈合

▪负压伤口疗法：该疗法可创造湿性愈合环境、促进血管生成和肉芽组织增生等，但要求创面必须彻底清创、控制感染，控制出血与缺血风险。

▪皮肤替代物：感染、缺血的DFU临床上不建议使用组织工程化皮肤，这类产品多需合并手术进行。

▪皮片与皮瓣移植术：推荐自体游离刃厚皮片移植技术，其厚度为0.15-0.25mm，存活要求较低，修复成功率高。对于非负重或关节部位创面基底血运符合条件时可直接使用，还可与去细胞真皮支架联合修复负重或关节部位创面。若创面血供较好且较大较深可考虑皮瓣移植。

我国在DFU治疗方面已经积累了丰富的经验，但该病仍然复杂难治。2023年获批上市的香雷糖足膏可调节M1/M2巨噬细胞，加速创面愈合，临床获益显著。未来，随着对创面愈合过程病理生理的深入研究和创面治疗理念的变化，以及材料技术的新突破，相信会有更多创新治疗方法出现，以进一步提高DFU的治疗效果，改善患者的生活质量。