智能化大数据在医保基金监管的作用越来越明显。
10月22日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会召开。健识局在会上了解到：今年国家医保局飞行检查定点医药机构500家，其中根据大数据模型线索定向开展专项飞检的机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家，共追回医保资金160.6亿元。
这一信息表明，大数据分析已经逐步取代广撒网式的医保飞行检查。飞检更倾向于大数据模型报警后的“定向检查”，更加精准，更容易查出问题。
医保部门曾通报四川自贡市富顺西区医院：2022至2023年，这家医院院慢阻肺收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%，普遍存在过度诊疗行为。通过大数据结合DRG治疗编码的筛查，很容易就发现“套餐式”过度诊疗，检查出不合理的诊疗服务或药品。
而且，大数据模型的最大优势在于，数据收集越多，学习评价的结果越精准。今后，从国家到地方的医保部门，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
可以想象，未来医保部门的监管工作会越来越倾向于利用数据模型分析，而不仅仅是现场查账。中国社科院经济研究所研究员王震认为，数智化是提升监管效率、提高基金使用效能的主要途径。
住院率高企
倒逼医保升级监管工具
国家医保局近期集中曝光的离谱高住院率、空白的检查影像资料，男女检查项目混做等一系列典型欺诈骗保的案例。
例如，阜康市医疗保障局发现：2018年至2023年期间，参保人秦某利用自己和其他2名参保人员享受慢性病待遇的机会，套刷、转卖药品骗取医保基金3.69万元，牟利2.46万元。类似这样个人倒卖医保药品、金额又不大的问题，多年来都是行业顽疾，但在大数据面前根本无处遁形。
医保部门下决心运用大数据帮助监管，其实是应对住院率大幅增加的明智之举。
《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年全国医疗机构入院人次达到30187.3万，比上年增长22.3%，居民年住院率为21.4%，远远超过2010年至2019年全球OECD国家14%的平均住院率。
医保支付改革让部分医疗机构出现盲目冲量内卷，使得就诊人数与住院率快速上升，需要医保部门给出新的监管手段。运用大数据进行基金监管，以技术创新提升机关效能是必然趋势。
王震指出，传统监管依赖随机“抽查”，但大数据能做到覆盖所有的诊疗行为和基金流向，同时从事后以“查”为主，到事前以“防”为主，构建基金监管的长效机制。
而在大数据监管的支持下，医保部门已做到“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。
根据已经正式执行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查的情形之一。
全国多地试点推进
2025年底基本建立智能审核体系
2023年，覆盖13.6亿参保人、全国统一的医保信息平台建成后，国家医保局就明确实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网。
2024年，医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落实任务的具体举措。在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击。
国家医保局明确还将继续应用新技术全面赋能基金监管，如依托医保电子凭证、人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证。
显然，在大数据平台的赋能下，医保基金监管又更加科学、透明，医疗机构、药企必须摒弃过去传统、粗暴的生存模式，停止野蛮生长。曾有业内人士向健识局表示，智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃”上。
根据国家医保局的规划，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，届时临床用药规则将重塑。
撰稿丨雷公
编辑丨江芸 贾亭
运营｜廿十三
插图｜视觉中国
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