导读
introduction
2024年10月16-20日，中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（2024 CCSN）在重庆市隆重举行。众多在肾脏疾病领域有着丰富经验和深厚造诣的大咖们在火热山城邂逅学术的浪漫与严谨，共同探讨了目前肾脏疾病的临床诊疗新进展，见证了一场亮点纷呈的“肾”会！在17日的专题会报道中，中山大学附属第一医院陈崴教授从临床证据到指南推荐，多层面详细解读了SGLT2i在不同病因CKD人群中的肾脏获益，为临床用药提供了重要指导。
CKD病因多样，现阶段仍存在诸多未被满足的临床治疗需求
慢性肾脏疾病（CKD）是全球性的公共卫生问题。糖尿病是世界范围内肾衰竭的主要原因，而肾小球肾炎在中国等发展中国家占主导地位。自2011年以来，糖尿病引起的CKD患者比例增加，超过了肾小球肾炎引起的CKD患者比例[1]。2型糖尿病（T2DM）合并CKD患病率为32.5%，相关死亡人数较十年前增加96.97%[2,3]；而肾小球疾病约占全球CKD病例的25%，且慢性肾小球肾炎多具有肾功能恶化倾向[4]。
既往二十多年以来，肾素‐血管紧张素系统阻断剂（RASi），包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），一直是唯一被证实可减缓CKD进展的基础疗法，既往众多随机试验确定了ACEI和ARB在减缓CKD进展中的作用[5,6]。但即使RASi治疗后，患者疾病进展的风险仍然很高[5,6]。因此，CKD均需新的疗法来及时干预，以便进一步控制疾病进展。
SGLT2i在不同病因CKD中的循证证据充分
近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已由降糖药物逐渐转变为CKD的一线治疗药物，陆续被大量研究证实具有确切的肾脏保护作用，促使这类药物成为该领域的一个新的选择[7]。
SGLT2i在T2DM合并
CKD患者中的肾脏获益
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DAPA-CKD研究纳入伴/不伴 T2DM 的 CKD 患者 4304 例，估算肾小球滤过率（eGFR） 25~75 mL/min/1.73㎡、尿白蛋白肌酐比值（UACR） 200~5000 mg/g，中位随访 2.4 年。结果显示，与安慰剂相比，达格列净显著降低主要复合终点（eGFR持续降低≥50%、终末期肾病[ESKR]、肾病或心血管[CV]死亡）发生风险达39%（HR=0.61，95%CI 0.51-0.72），显著降低肾脏特异性终点（eGFR持续降低≥50%、ESKD或肾病死亡）发生风险达44%（HR=0.56，95%CI 0.45-0.68）[8]。
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在上述DAPA-CKD研究的糖尿病亚组分析中（2906例），与安慰剂相比，达格列净降低主要终点事件发生风险达36%（HR 0.64；95% CI, 0.52-0.79），肾脏终点事件风险降低 43%（HR 0.57；95% CI, 0.45-0.73）（图1）[9]。
图1 DAPA-CKD糖尿病亚组研究中主要终点和次要终点趋势图
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中国一项真实世界研究纳入了944例CKD合并T2DM患者，其中605例患者接受SGLT2i治疗，其余339例患者接受其他药物治疗，中位随访时间分别为16.8个月和20.6个月。结果显示，相较于使用其他药物的患者，随访期间使用SGLT2i的患者eGFR显著改善4.94ml/min/1.73㎡（95%CI 4.73-5.15），肾脏复合终点事件发生风险降低65%（HR 0.35, 95% CI 0.19-0.63）[11]。
SGLT2i在肾小球肾炎
患者中的肾脏获益
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在DAPA-CKD研究肾小球肾炎亚组分析中（695例），与安慰剂相比，达格列净降低主要终点事件发生风险达57%（HR 0.43；95% CI, 0.26-0.71）。其中，IgA肾病是最常见的肾病原因，在270例IgA肾病患者中，与安慰剂相比，达格列净降低了主要终点风险达71%（HR 0.29；95%CI, 0.12-0.73）（图2）[9]。
图2 IgA肾病受试者的主要终点趋势图
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EMPA-KIDNEY肾小球肾炎亚组中（1669例），与安慰剂相比，恩格列净降低主要终点事件发生风险达23%（HR 0.77；95%CI 0.60-0.99）。其中，在817例IgA肾病患者中，与安慰剂相比，恩格列净降低了主要终点风险达33%（HR 0.67；95%CI, 0. 46-0.97）[10]。
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国际真实世界队列研究纳入493例经活检证实患有肾小球肾炎的成年患者，主要结局是从SGLT2i启用到3、6、9、12个月的24小时蛋白尿减少百分比。结果显示，在SGLT2i启用后3、6、9、12个月，与基线相比，蛋白尿分别显著降低了-35%，-41%，-45%和-48%[12]。
SGLT2i获指南/共识推荐用于治疗不同病因CKD
基于优秀的循证医学证据，2024年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD临床管理指南推荐SGLT2i作为CKD中的一线治疗药物（图3）[13]。我国2023年《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》、《SGLT2i在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识》同样认可SGLT2i是CKD治疗的重要药物[14,15]。
图3 2024 KDIGO指南推荐的CKD治疗与风险调整总体方法
GLP-1 RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病
对于CKD不同病因的治疗，2022 KDIGO CKD糖尿病管理指南推荐使用SGLT2i治疗eGFR≥20 ml/min/1.73㎡的CKD伴糖尿病患者[16]；2023年，我国IgA肾病中西医结合诊疗指南建议SGLT2i用于成人IgAN患者以延缓进展[17]。
在实际应用时，临床医生需遵循指南/共识推荐的意见，在优先使用的人群中应用SGLT2i，包括有中度危险及以上CKD进展风险、有发生心血管事件的高危因素以及伴心力衰竭（不论射血分数水平）的CKD患者，或在RASi的基础上联用SGLT2i[15]。值得注意的是，SGLT2i开始治疗2～4周内，如 eGFR下降小于基线值的30%，不需要停用SGLT2i药物， 但需监测eGFR 水平变化[15]。
总结
conclusion
2024 CCSN是学习肾脏病前沿诊疗知识、展示最新研究成果的好机会，为专业人员了解肾脏病研究动态和最新进展、加强国内外学术交流、培养临床思维、提升科研能力、改进医疗质量和提高服务水平提供了良好的平台。会上展示的SGLT2i众多临床研究均证实其具有良好的肾脏保护作用，获得权威指南/共识一致认可。随着临床实践不断拓展，SGLT2i定能惠及更多CKD 患者！
（单选）《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》推荐在优先使用的CKD患者中应用SGLT2i，包括以下哪些人群？
参考文献：
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审批编号：CN-145786
过期日期：2025-1-22