作者 | 曾宇嘉
单位 | 贵港市东晖医院
慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是一种B淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，其以成熟形态的淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征，从而引起淋巴结和（或）肝、脾肿大，并可累及其他器官。
易感人群主要为中老年人，疾病早期常无症状，或偶然发现无疼痛淋巴结肿大，大多数患者因发现不明原因的白细胞升高或淋巴细胞升高而就诊。随着时间推移出现B症状（如发热、盗汗和体重减轻）和疲乏加重。
CLL与SLL是同一种疾病的不同表现，主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
案例经过：
患者男，55岁，在体检中发现血常规异常：白细胞总数↑，淋巴细胞绝对值↑，触及实验室复查规则，涂片镜检发现一类成熟的不典型淋巴细胞。
实验室检查：
血常规：WBC47.12×10^9/L↑，Ly39.27×10^9/L↑,Hb115g/L↓,PLT162×10^9/L（见图1）。
图1 血常规及散点图
生化：肝肾功能轻度异常，β2-MG：7.37mg/L↑ LDH：280U/L↑
外周血细胞形态：不典型淋巴占45%，此类细胞胞体中等，胞浆量少，偶有毛刺突起，胞核类圆形，染色质粗糙呈龟背状，部分可见核仁遗迹。涂抹细胞可见。（见图2～5）
图2 瑞氏-吉姆萨染色×1000
图3 瑞氏-吉姆萨染色×1000
图4 瑞氏-吉姆萨染色×1000
图5 瑞氏-吉姆萨染色×1000
案例分析：
患者为中老年男性，首先在血常规中发现异常：高白且以淋巴细胞为主；接下来又在外周血涂片看到：淋巴细胞形态成熟，但有一类呈“龟背状”的不典型淋巴细胞。形态人的敏感度上来了，感觉很像慢淋啊。
于是小编通知体检科，该患者考虑淋巴增殖性疾病，待排慢淋，建议患者前往血液科进一步检查。可惜后续未见患者有就诊记录，病情也就无法跟踪了。
案例经过：
患者女，83岁，10天前因腹泻、解黑便到当地医院住院治疗，考虑消化道出血，白细胞升高（28×10^9/L），经治疗后腹泻好转，但患者白细胞仍偏高。8.10日为查明病因“白细胞增多”来我院就诊。
实验室检查：
血常规:WBC 15.77×10^9/L↑，Ly 11.09×10^9/L↑,Hb92g/L↓⬇️,PLT 229×10^9/L（见图6）。
图6 血常规历史记录
生化：肝肾功能、β2-MG、LDH未见明显异常。
外周血细胞形态学报告：考虑淋巴增殖性疾病可能（建议结合流式） （见图7～11）。
图7 外周血细胞形态学报告
图8瑞氏-吉姆萨染色×1000
图9瑞氏-吉姆萨染色×1000
图10瑞氏-吉姆萨染色×1000
图11瑞氏-吉姆萨染色×1000
骨髓象：淋巴细胞占52.5%，不典型淋巴细胞胞体中等，胞浆量少，染淡蓝色，胞核类圆形或不规则，染色质均匀或粗糙呈“龟背状”，偶见幼稚淋巴细胞，可见涂抹细胞。
建议：考虑慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤可能（CLL/SLL）（见图12）。
图12 骨髓细胞形态学报告
免疫分型：表达CD5+、CD19+、CD23+、CD200+；符合慢性淋巴细胞白血病免疫表型。（见图13）
图13 流式细胞术报告
FISH：检测到RBI（13q14.2）基因缺失，13q14.3基因缺失。
胸部CT：双侧腋部多发淋巴结显示，部分增大。
彩超：双侧颈部、双侧锁骨上窝、双侧腋窝及双侧腹股沟区均多发淋巴结肿大。
案例分析：
患者老年女性，临床诊断白细胞增多，需与以下疾病相鉴别：
1、感染性疾病：该患者肺部CT提示双肺支气管炎，外院经抗感染治疗后未见明显下降，无发热等不适，暂不考虑；
2、血液系统疾病：骨髓增生异常综合征、白血病白细胞异常增多，可行骨髓检查明确诊断；
3、炎症性疾病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮，可行抗核抗体测定排除相关免疫性疾病。
入院提示血常规：白细胞高，淋巴细胞计数增高；随后在外周血形态学见不典型淋巴细胞，提示临床考虑淋巴增殖性疾病可能。彩超检查显示腹股沟、颈部、腋下等多部位淋巴结肿大。
次日行骨穿查免疫分型及骨髓细胞形态学，结果均支持慢性淋巴细胞白血病。
为判断慢性淋巴细胞白血病分期分组、治疗用药及评估预后，还完善了MICM中细胞遗传学、分子生物学等检查。
鉴别诊断：
CLL的诊断需满足以下几个条件：
1、外周血克隆性B淋巴细胞≥5.0×10^9/L，至少持续三个月（如具有典型CLL免疫表型、形态学特征，时间长短可忽略）；或者外周血克隆性B淋巴细胞＜5.0×10^9/L，但存在骨髓浸润所致血细胞减少；
2、外周血涂片表现为成熟的小淋巴显著增多，胞浆量少，胞核致密，染色质部分聚集，核仁不明显，易见涂抹细胞（篮细胞）；外周血淋巴细胞中不典型淋巴+幼稚淋巴细胞≤55%；
3、外周血典型的流式细胞术免疫表型：CD5+、CD19+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞（dim）；及轻链限制性表达；
4、需与其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）相鉴别。
检验人，常在门诊发现慢淋患者血常规的异常，白细胞高且淋巴细胞为主，这时候涂片镜检若发现有区别于正常淋巴的不典型淋巴细胞特征，基本可以锁定血液病方向，考虑淋巴增殖性疾病，待排慢淋。
有中心观点提出，慢淋无需骨穿，可以依靠外周血流式确诊，但行骨髓细胞学检查主要是为了与其他B-CLPD相鉴别。
那么CLL又是怎么被检验人发现的呢，小编根据日常经验总结出以下几点：（仅供参考）
1.血象：外周血B淋巴细胞绝对值≥5×10^9/L，形态涂片特征性表现为成熟淋巴增多，其胞浆量少、核致密、核仁不清、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；这类不典型淋巴细胞镜下有时可以见到染色质粗糙呈“龟背样”，有时胞浆还会有毛刺突起（所以大家区别出正常淋巴和反应性淋巴，就可以考虑异常淋巴可能）
2.骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，以成熟淋巴为主。红系、巨核系细胞数量随病情发展逐渐减少；
3.免疫分型：形态学怀疑是CLL的患者，均应做免疫分型确诊；
4.细胞遗传学、分子生物学检查可以帮助判断CLL预后及用药治疗；
5.血清生化：肝肾功、电解质、LDH、血清β2-MG等指标是预后因素，对有较高风险发生肿瘤溶解综合征（TLS）的患者也起到监测作用。
参考文献
中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）