病例回顾
基础病史：患者，女，27 岁，因「停经 19 周，发现胎儿染色体异常半月余要求引产」入院。患者入院前无创 DNA 结果示：21 号染色体提示高风险，拒绝进一步行羊水穿刺检查，要求住院引产。
既往史：既往体健，无特殊病史。25 岁结婚，妊娠 3 次，剖宫产 1 次（2018 年 05 月因急性胎儿宫内窘迫在当地医院行剖宫产取出一男活婴，诉手术过程顺利，术后恢复良好），人工流产 1 次（2019 年）。
辅助检查：血型 B 型，Rh(D) 血型阳性；凝血四项: 纤维蛋白原含量 (Fib) ：4.71 g/L；血常规: 白细胞 8.71 x 109/L，红细胞 3.66 x 1012/L，血红蛋白 111 g/L，红细胞压积 33.9%，血小板 196 x 109/L)，肝功能、生化、尿常规、输血前一套、心电图均无明显异常。彩超：胎儿大小约 20 周左右，胎盘位于子宫后壁，距离宫腔内口 5.87 cm，羊水最大深度 4.66 cm。子宫瘢痕的厚度 2.2 mm, 肌层未见明显连续性中断。
入院诊断：① 孕 3 产 1 孕 19 周 宫内妊娠；② 剖宫产史的妊娠；③ 唐氏高风险。
诊疗经过
入院后积极完善相关辅助检查，知情同意后予以「米非司酮+利凡诺穿刺引产术」，2024 年 07 月 09 日 02:30 娩出一与临床孕周大小相符的死婴，胎盘行人工剥离，表面粗糙，引产时出血约 100 ml（称重法），引产后生命体征平稳，安返病房，常规促宫缩治疗。
引产后 1 小时、2 小时护理观察患者一般情况可，心率 70 bpm 左右，阴道出血少。引产当天 15:30 左右查房：贫血貌，精神状态稍差，双肺呼吸音清，肝脾肋下未扪及，腹部触诊腹肌软，左腹部有按压痛及反跳痛，双下肢无水肿，阴道出血等同平素月经量。
专科情况：宫底脐下三横指，子宫偏左侧压痛（+）及反跳痛（++），严格消毒后阴道窥器检查: 阴道畅，宫颈光滑，摇举痛（+），见少量暗红色血液，无异味。
立即完善辅助检查：①经腹部联合阴道彩超：子宫三径约 9.5 x 9.5 x 6.2 cm，宫腔内可见一范围约 6.0 x 1.4 cm 混合回声光团, 边界清, 内回声不均，其内可见点状彩流信号。另于宫腔下段偏左侧至宫颈处可见范围约 11.3 x 6.8 cm 混合回声光团，边界清，内回声不均，其内未见明显彩流信号。双附件区未见明显异常光团显示。②血常规示：WBC 12. 1 × 109 /L，N 85%，Hb 68 g /L，C 反应蛋白 ( CRP) 87.1 mg /L，降钙素原 ( PCT) 0.12 ng /mL。
图 1 经腹部联合阴道彩超
结合引产后辅助检查结果综合判断：
①引产术后；②子宫不完全性破裂？（子宫原切口血肿？）；③产后出血；④失血性贫血中重度；⑤剖宫产史的妊娠
那么，对于瘢痕子宫引产子宫不全破裂, 是保守还是手术呢？
病例学习
为了回答这个问题，我们先来复习一下《剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产的专家共识（2019版）》。
1. 专家共识制定背景
① 中国高剖宫产率（2017 年 WHO 随机抽样调查 34.1%）。
② 由于胎儿的结构异常或染色体异常在妊娠中期（妊娠 13～27 周末）才能确诊。
③ 引产术中或术后发生子宫破裂、软产道损伤及大出血、胎盘滞留或部分胎盘残留等并发症是亟待解决的问题。
④「强烈的宫缩‐不成熟的子宫颈‐薄弱的子宫瘢痕」之间的矛盾是剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的主要难点。
2. 引产前准备
① 明确引产指针：产前诊断专家建议不能继续妊娠；孕妇有严重的内外科合并症不能继续妊娠，需要相应专科会诊，评估引产的风险并制定应对措施后再实施引产。
② 引产单位资质：孕妇必须住院引产。引产单位必须具备抢救大出血的条件和经验，要具有可以实施羊膜腔注射、阴道助产、子宫颈或阴道损伤修补、大量输血、剖宫取胎术、子宫切除或子宫动脉栓塞手术的设备和人员。
③ 病史与体格检查：仔细询问病史，注意前次剖宫产术的指征及术后伤口愈合情况；核对孕周，注意子宫大小与停经月份是否相符；评估子宫颈成熟度。
④ 超声检查：彩超检查，核对胎儿大小、胎方位、胎盘位置、羊水量等，测量剖宫产术后子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度，特别要仔细观察胎盘附着位置与子宫瘢痕的关系，注意是否有胎盘前置或植入的情况（参考《剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识》
如果瘢痕厚度 < 2 mm 或肌层连续性中断，子宫破裂的风险增加。建议产科医生与超声可医生共同关注超声检查。必要时性 MRI 检查（更好地显示胎盘与剖宫产术后子宫切口瘢痕的位置关系，除外胎盘前置或植入）。
3. 引产的方法
中期妊娠引产分为经阴道引产以及剖宫取胎术。
经阴道引产又包括药物和物理两种引产方式。经阴道引产存在子宫颈扩张的问题，子宫颈不成熟，可增加子宫颈裂伤及子宫破裂的风险。目前常用的中期妊娠引产方法包括：依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产、水囊引产和剖宫取胎术等。
专家共识特别强调在实施引产前采用子宫颈 Bishop 评分法评估子宫颈，当评分 ≤ 4 分时提示为子宫颈条件差，建议采用促子宫颈成熟的方法，其中药物性方法（米非司酮、米索前列醇、地诺前列酮、卡前列甲酯）和机械性方法（子宫颈注水球囊、渗透性扩张棒）在促进宫颈成熟方面的有效性和安全性均得到了证实。
4. 并发症的防治
剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产过程中要重视子宫破裂（先兆子宫破裂）、软产道损伤等并发症的防治。
4.1 子宫破裂或先兆子宫破裂
剖宫产术后瘢痕子宫孕妇特别是古典式剖宫产术，术后再次妊娠中期妊娠引产时子宫破裂的发生率为 0.28%～4.80%，目前多为个案报道，破裂部位几乎均发生在剖宫产术后的子宫前壁瘢痕部位，多合并致命性大出血，一定要引起重视。一般认为，子宫破裂与用药剂量大导致的子宫过强收缩有关。
目前已有病例报告报道了剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产发生子宫破裂。米索前列醇的用量与最新的指南相比偏大，由此可能导致宫缩过强，甚至强直性收缩，容易发生子宫破裂；但也有报道米索前列醇并未过量却发生子宫瘢痕处破裂的病例，可能更多是由于瘢痕自身的原因。因此，引产前对子宫瘢痕愈合情况的评估至关重要。
引产前超声观察剖宫产术后子宫瘢痕部位肌层的厚度、连续性、有无子宫瘢痕憩室、浆膜层的连续性，结合距上次剖宫产术的时间以及孕周等情况，综合评估子宫破裂的风险，选择合适的引产方法，并做好相应的应急预案。随着剖宫产手术次数的增加，子宫瘢痕处的肌层厚度减小，出现子宫瘢痕缺损的概率增加。在剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产过程中，定期超声评估子宫瘢痕处的肌层厚度有很好的提示作用，如果 < 2 mm，子宫破裂的风险增加。
在引产前应向孕妇及家属详细交代病情及引产中可能出现大出血、子宫破裂，甚至需切除子宫。对于近期剖宫产、多次剖宫产、子宫瘢痕处肌层较薄或孕周较大的孕妇，必须加强产程监测，记录宫缩开始的时间，根据宫缩频率和强度调整用药量，高度警惕强直性宫缩，一旦出现持续性宫缩或子宫下段压痛，高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂，要立即行超声复查并及时行剖宫取胎术终止妊娠，防止失血性休克和孕产妇死亡的情况发生。
4.2 软产道损伤
软产道损伤包括子宫颈、后穹隆和阴道裂伤。软产道损伤后大出血多发生在胎儿及附属物排出后；一般表现为子宫收缩良好，出血色鲜红，宫缩剂止血无效。需用两把卵圆钳顺时针逐点检查子宫颈，及时发现子宫颈裂伤；必要时用阴道拉钩充分暴露阴道前后穹隆，仔细检查是否有裂伤；找到裂口的最顶端，从顶端上 5 mm 处开始缝合，将可能缩回至裂口顶端组织内的血管严密结扎，避免裂口顶端发生血肿。有时裂伤的上端会延伸至穹隆甚至腹腔，应及时发现，妥善处理。
后续治疗经过
目前瘢痕子宫引产术后子宫不全破裂诊断明确，针对后续是选择手术治疗（剖腹探查，必要时做破裂瘢痕位置的修补）还是选择保守治疗，科室做了激烈的讨论，经过科室讨论后形成一致意见：
严密监测下保守治疗。
① 少量输血，维持 HGB ＞ 80 g/L；
② 抗感染治疗；
③ 监测生命体征；
④ 动态监测血常规、凝血功能、彩超；
⑤ 确定子宫切口血肿稳定的基础之上予以中医药辅助治疗。
分别与引产后第 2 天、第 6 天复查彩超切口血肿较前没有增大，保守治疗有效。
图 2 引产后第 2 天复查彩超：经腹部联合阴道彩超：子宫三径约 7.3 x 7.5 x 6.3 cm，宫腔内可见一范围约 4.5 x 1.6 cm 混合回声光团, 边界清, 内回声不均，其内可见点状彩流信号。另于宫腔下段偏左侧至宫颈处可见范围约 8.8 x 5.7 cm 混合回声光团，边界清，内回声不均，未见明显彩流信号。双附件区未见明显异常光团显示。
图 3 和图 4 引产后第六天复查彩超：子宫三径约 6.1 x 5.2 x 4.2 cm，宫腔内可见一范围约 2.0 x 1.3 cm 混合回声光团, 边界清, 内回声不均，其内未见点状彩流信号。另于宫腔下段偏左侧至宫颈处可见范围约 5.7 x 3.8 cm 混合回声光团，边界清，内回声不均，未见明显彩流信号。双附件区未见明显异常光团显示。
引产后第 6 天病情稳定出院。
出院后 1 月余随访，HCG 恢复正常，血红蛋白 110 g/L。彩超提示：子宫大小正常，宫腔未见异常回声团；子宫下段偏左侧至宫颈处可见范围约 2 x 3 cm 混合回声光团，边界清，内回声不均，未见明显彩流信号。双附件区未见明显异常光团显示。
写在最后
瘢痕子宫中期妊娠引产具有较高的危险性，术中或术后容易发生发生子宫破裂、软产道损伤及大出血、胎盘滞留或部分胎盘残留等并发症，因此需要做好充分的准备工作，包括引产前评估、引产方法的选择、并发症的防治、危急情况下的应急预案，并与患者及家属做好充分的医患沟通与知情同意。
当术中或者术后出现子宫破裂时需关注子宫破裂的情况，对于完全性子宫破裂，有活动性出血，病情不稳定的病例，选择积极剖腹探查，这一点对于大家来说似乎并没有异议。
对于像本例一样的不完全性子宫破裂，虽然出现切口较大范围的血肿，并导致中重度贫血，但是充分评估未见活动性出血，通过纠正贫血（输血和补铁治疗）、抗感染以及中医药等保守治疗需要巨大的勇气和责任担当。
幸运的是在患者和家属的信任与支持下，我们保守治疗成功了，避免了患者再次剖腹探查带来的二次伤害。
作者及文图：罗飞
策划：sober
题图来源：站酷海洛
参考文献：
中华医学会计划生育学分会. 剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2019,54(6)：381-386.