如何把握脓毒症精准化、个体化治疗？兼顾控炎和免疫平衡不可或缺丨CCCC2024专家访谈

医师报

2024-10-21 16:26发布于北京

全球年发病人数约5千万，年死亡人数超千万，约占全球死亡人数的1/5！脓毒症对健康的严重危害有目共睹，而因其在不同个体间的异质性以及病情进展的复杂多变，治疗时机难以把控，至今仍是世界范围内的一大医学难题。

自20世纪90年代首次定义脓毒症，历经3次升级，2016年，JAMA杂志发布了脓毒症的最新定义：脓毒症是因感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害的症候群，是一种病情发展迅速、病死率高的临床综合征。虽然近年来医学领域在脓毒症的早期诊断与治疗上取得了诸多进步，但如何积极评估脓毒症患者的免疫状态和炎症因子水平，维持动态平衡，仍是诊疗的难点。


在第15届中国医师协会重症医学医师分会年会暨中国危重病医学大会上，《医师报》专访安徽医科大学第一附属医院重症医学科主任邵敏教授和西安交通大学第二附属医院重症医学科主任王岗教授，共同探讨脓毒症的诊疗难点，分享脓毒症抗炎治疗与调节免疫的宝贵经验。






  访谈嘉宾: 邵敏教授  

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脓毒症早期识别和精准诊疗

是重中之重







早期识别  快速诊断



脓毒症是一种异质性较高的临床综合征，尽管近年来脓毒症患者的早期病死率在一定程度上得到了改善， 但长期病死率仍不容乐观。邵敏教授总结了其背后的原因，“其一是病因和病情的复杂多样，很多患者合并基础疾病，且呈现不同的免疫状态；其二，由于医疗水平的限制，当前脓毒症的早期识别和诊断做得还不够好；其三，脓毒症分为不同的表型，不能一概而论，而当前面临的最大瓶颈是精准诊疗的亟待进步。”


邵教授进一步指出，加强脓毒症的早期识别和诊断是降低病死率的必要手段之一。虽然传统的血培养是诊断脓毒症的金标准，但耗时较长，最快也要12 h，邵教授介绍，近年来随着分子生物学检验手段的进步，PCR、微流控等创新技术有望实现4 h出具脓毒症病原学检测报告，未来还应持续探索脓毒症的创新检验手段。


在早期识别与诊断的基础上，精准施治也至关重要，邵教授表示，“临床医生应根据脓毒症的不同表型，包括免疫状态的评价、病情进展的不同阶段、合并基础疾病等情况，进行精准施治。”此外，邵教授强调，系统性的综合管理也是降低脓毒症病死率的有效手段。



摸准时机  精准施治



不同的免疫状态决定了患者在应对感染时的不同反应。邵教授介绍，通常而言，年龄越大、病程越长、干预手段越多的患者出现免疫抑制的概率会更高，免疫恢复的可能性也越小。

既往认为脓毒症患者呈现两个死亡高峰：最初的峰值是由于复苏不足导致的心肺功能衰竭，第二个峰值是由于持续的器官功能障碍而在几周内出现。而随着研究的不断深入，有学者发现，由于持续性的免疫抑制，脓毒症患者在半年到一年后会迎来第三个死亡高峰。

由此可见，脓毒症的治疗时机和治疗方案应是动态变化的。邵教授强调，针对脓毒症的病因治疗是首要的，包括抗感染治疗、病灶清除等，而在此基础上，抗炎治疗和免疫调节同样不可或缺，在合适的时机选择恰当的方式调整患者的炎症和免疫状态是脓毒症治疗的关键。当前小剂量激素治疗可能是首选，但应充分评估其使用风险，以免引起免疫抑制等问题。而对于高炎症反应的人群，在炎症反应早期应用乌司他丁，具有显著的临床获益，可有效降低炎症风暴以及多器官功能衰竭的发生率。




  访谈嘉宾: 王岗教授  

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积极抗炎治疗  找准用药时间窗







机制复杂  仍待探索



脓毒症的发病机制复杂，当前学界仍无定论。王岗教授介绍，有研究提出，脓毒症初始阶段因病原体入侵，引发机体感染和免疫失调，炎症反应加剧，进而导致免疫抑制；也有研究认为，炎症反应和免疫抑制两种病理生理学过程是并存的，加剧全身炎症反应，导致或加重器官衰竭。因此，对于脓毒症抗炎治疗和免疫调节的治疗时机和方案的选择也难以统一。

结合临床实践经验，王教授表示，大部分临床接诊的脓毒症患者处于比较明显的炎症风暴状态，炎症反应相关指标（如白介素-6，C反应蛋白）较高，处于脓毒症急性发作期，此时积极的抗炎治疗是合适的。这也提示我们应继续探索脓毒症的发病机制与发病过程，为临床实践提供科学依据。


抗炎治疗  把握时机



在抗炎治疗药物的选择上，王教授介绍，临床应用较多的药物包括乌司他丁、激素类药物、托珠单抗等，不过激素类药物和托珠单抗的适应证相对局限，需要在特定条件下使用，乌司他丁作为广谱的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是一种非特异性抗炎药物，应用范围更为广泛。

王教授表示，多项高质量临床研究证实了乌司他丁在抗炎治疗和免疫调节中的明确疗效：一方面，其被证实可显著降低脓毒症患者的新发器官功能障碍、机械通气时间、住院时间和28 d死亡率；另一方面，其还具有一定的抗凝作用，可以有效预防术后大出血和渗血。因此，乌司他丁在多部指南和共识中获得推荐，广泛应用于脓毒症的抗炎治疗和免疫调节，已成为临床中的常规用药。

此外，王教授指出，炎症反应的界定以及抗炎药物应用时机的选择仍是脓毒症治疗中的痛点和难点。如何既实现清除病毒的目的，又下调机体免疫反应？如何正确看待炎症反应相关指标的升高，找准药物介入时机？这些都是未来脓毒症精准治疗的方向，需要临床医生在实践中总结经验，持续探究。




排版/编辑：贾薇薇




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