2024 泌尿领域医生交流讨论会 | 多学科齐聚，助力肾癌围术期治疗高质量发展

肿瘤时间

2024-10-20 20:20

图片


引言

随着腹腔镜、机器人手术等新技术的普及，肾细胞癌（RCC）手术领域飞速发展。与此同时，靶向、免疫等新型治疗药物的涌现以及在 RCC 治疗中的应用，进一步改善了患者预后。如何优化手术方式以及选择有效安全的围手术期治疗使更多患者实现长生存成为临床热点。


为全面把握 RCC 外科和围手术期治疗进展，优化诊疗模式，2024 年 8 月 13 日，「健康同行 多领域专业交流项目——2024 泌尿领域医生交流讨论会」于线上隆重举行。本次会议邀请山东大学齐鲁医院史本康教授，山东省肿瘤医院边家盛教授担任大会主席（图 1、2），汇集多位肾癌领域知名专家，聚焦「复杂肾肿瘤的手术技巧、围手术期研究进展以及真实病例诊疗经验」等热点问题，从外科及内科角度分享学术进展及诊疗体会，探讨 RCC 围术期治疗的优化方向。


图片

图 1. 山东大学齐鲁医院史本康教授


图片

图 2. 山东省肿瘤医院边家盛教授



复杂性肾肿瘤的手术技巧及新辅助治疗策略



复杂性肾癌手术治疗的难度极大，要在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤，一直以来都困扰是泌尿外科医师的难题。RCC 患者中，约 4%～10% 合并下腔静脉瘤栓，1% 的患者瘤栓可延伸至膈上下腔静脉，手术治疗可有效提高患者生存率。瘤栓手术采用分级手术策略，但不同级别瘤栓患者的手术治疗策略存在显著不同。


在山东省立医院牛志宏教授的主持下，山东省立医院何维教授结合 RCC 合并下腔静脉瘤栓的实际病例手术视频，详细讲述了各级瘤栓手术操作技巧和注意事项，分享免开胸、不体外循环、不切开膈肌手术治疗合并 Ⅳ 级右心房瘤栓的技术突破性手术，并总结将复杂问题简单化的手术优势和要点（图 3）


图片

图 3. 山东省立医院何维教授


何教授指出，Ⅰ 级手术难度较低，Ⅱ 级手术需要控制下腔静脉远心端和近心端，Ⅲ 级手术需要进行膈下阻断，Ⅳ 级手术需要开胸体外循环直视下手术，各级手术入路也各不相同。对于瘤栓侵犯下腔静脉壁应做好评估，掌握瘤栓侵犯下腔静脉壁的影像学特征。手术应切除受累腔静脉壁，进行血管重建，直接离断式切除受累下腔静脉段。瘤栓的手术策略需要综合考虑瘤栓高度、是否侵犯下腔静脉壁、是否合并静脉血栓、侧支循环建立情况、原发肿瘤位置、重要脏器功能等。而对瘤栓新辅助和辅助治疗的探索也是目前的临床热点。



随后，在牛志宏教授主持下，山东大学齐鲁医院蒋学文教授讲解了目前 RCC 新辅助治疗现状和研究数据，并分享对术前新辅助治疗的思考（图 4）。


图片

图 4. 山东大学齐鲁医院蒋学文教授


蒋教授介绍道，当前一系列临床研究证实 RCC 新辅助治疗可降低肿瘤负荷，特别是对于无法切除的复杂巨大肿物及有可能进行肾部分切除术的肿物；可缩小下腔静脉瘤栓以降低手术难度；可消灭微转移灶，减小复发可能；并有助于评价肿瘤对药物的敏感性，为制定术后治疗方案提供参考。目前以新辅助靶向治疗 RCC 证据居多。此外，靶免联合治疗也是 RCC 新辅助治疗的研究热点。


舒尼替尼：一项研究显示舒尼替尼治疗不能手术 RCC 患者的客观缓解率（ORR）达 31%，其中 18% 的患者因肿瘤负荷减小而接受了手术治疗[1]。另一项研究显示舒尼替尼治疗 20 例病理学证实透明细胞肾癌患者，85% 的患者肿瘤减小，8 例患者得以进行部分肾切除术[2]。一项纳入 70 例肾癌患者的研究显示舒尼替尼新辅助治疗平均肿瘤减小体积为 32%，63% 的患者接受了肾部分切除术[3]。

阿昔替尼：一项 II 期临床研究纳入 24 例接受阿昔替尼新辅助治疗的 RCC 患者，显示中位肿瘤减小体积为 28.4%[4]。另一项研究提示，阿昔替尼新辅助治疗 RCC 可能导致肿瘤表面的纤维反应但不影响肿瘤周围的组织改变，支持阿昔替尼新辅助治疗后可以安全行肾部分切除术[5]。还有研究显示阿昔替尼新辅助治疗后 56.3% 的 RCC 患者肿瘤降期，中位肿瘤减小率为 22.8%[6]。另一项 II 期临床研究显示阿昔替尼新辅助治疗可降低 RCC 静脉瘤栓范围[7]。一项回顾性研究对比了阿昔替尼、舒尼替尼和索拉非尼新辅助治疗 RCC 的疗效，显示阿昔替尼组的肿瘤减小率（22.4%）明显高于舒尼替尼组（12.2%）和索拉非尼组（6.9%），且阿昔替尼组术中出血量更少[8]。

靶免联合：2022 年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报道了 NeoAvAx 研究结果，阿昔替尼 + 阿维鲁单抗（Avelumab）新辅助治疗 RCC，30% 的患者达到部分缓解（PR），83% 的 PR 患者达到无疾病状态[9]。


蒋教授强调，RCC 术前新辅助靶向治疗将不可能变为可能，且不增加手术并发症，但应注意选择合适的药物以及药物停药的时间，术前建议停药 2～3 个半衰期，而阿昔替尼半衰期短，术前 24 小时停药即可。此外，靶免联合亦可作为新辅助治疗的新尝试。



靶免联合辅助治疗有望助力 RCC 患者长生存



随着靶向和免疫治疗在 RCC 新辅助治疗取得重大突破，在辅助治疗的探索也如火如荼开展。在山东大学齐鲁医院朱耀丰教授的主持下，青岛大学附属医院张桂铭教授讲述了 RCC 辅助治疗研究数据和应用经验（图 5）。


图片

图 5. 青岛大学附属医院张桂铭教授


张教授指出，解剖因素、组织学因素、临床因素、分子因素均可影响 RCC 预后。目前部分临床研究结果提示 RCC 辅助靶向或免疫治疗具有生存获益。


辅助靶向治疗：ASSURE 研究探索了舒尼替尼和索拉非尼辅助治疗 RCC 的疗效，结果显示在无病生存期（DFS）或总生存（OS）上无显著改善[10]。S-TRAC 研究结果显示舒尼替尼辅助治疗 RCC 可显著改善 DFS（HR 0.76）[11]。PROTECT 研究探索了培唑帕尼 600 mg 和 800 mg 辅助治疗 RCC 的疗效，结果显示 800 mg 培唑帕尼可显著改善 DFS，但是未能改善 OS[12]。ATLAS 研究显示阿昔替尼辅助治疗未改善 DFS[13]。SORCE 研究显示索拉非尼辅助治疗 RCC 无生存获益[14]。

辅助免疫治疗：KEYNOTE-564 研究显示帕博利珠单抗辅助治疗 RCC 较安慰剂显著改善 DFS（HR 0.68，P = 0.002），OS 也有改善趋势（HR 0.54）[15]。帕博利珠单抗已经获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于中高复发风险 RCC 患者的辅助治疗。


张教授强调，由于各临床试验纳入的患者组织学亚型分布不同、肿瘤体积差异、随访时间不同、药物剂量不同等，辅助靶向治疗的疗效有待进一步评估。此外，DFS 能否代替 OS、如何评价高复发风险等问题还需要进一步验证。



随后，在朱耀丰教授的主持下，山东省肿瘤医院郭任博教授分享 2 例晚期 RCC 综合治疗病例（图 6），带来真实临床中 RCC 辅助治疗的疗效表现及宝贵经验。


图片

图 6. 山东省肿瘤医院郭任博教授


1 例患者确诊局部晚期左肾透明细胞癌，当地行介入治疗后评估示左肾静脉栓子，左肾门区增大淋巴结，转移可能。患者接受培唑帕尼治疗，半年后疾病进展（PD）。患者接受纳武利尤单抗治疗，行肝转移灶介入治疗，复查显示 PD。行腹腔镜减瘤性肾切除术，术后接受阿昔替尼联合免疫治疗，复查提示接近完全缓解（CR），之后继续阿昔替尼单药治疗。

1 例 Ⅲ 期患者行左肾癌根治性切除，接受免疫治疗后迅速出现肺部转移，接受阿昔替尼 + 特瑞普利单抗治疗，复查提示肺转移灶消除，目前维持 CR 近 3 年。


讨论环节



讨论环节中，在潍坊市人民医院高远教授的主持下，山东第一医科大学附属医院赵庆利教授，临沂市人民医院高永丽教授、刘杰教授，山东第二医科大学附属医院刘永国教授，青岛大学附属医院张铭鑫教授，烟台毓璜顶医院矫爱红教授，威海市立医院柯振宇教授结合自身诊疗经验，针对 RCC 手术及围手术期治疗发表观点（图 7）。


赵庆利教授表示，本次会议内容丰富，令人收获良多，特别是下腔静脉癌栓分级手术技巧的分享对临床实操具有启示意义。RCC 新辅助治疗包括靶向和免疫治疗，新辅助治疗后停药时间问题需要重视。术后辅助治疗需要注意免疫治疗的不良反应。

高永丽教授认为，对于晚期 RCC，靶免联合治疗的地位不断上升，靶免联合具有协同增效作用，本次会议中分享的辅助治疗病例也显示靶免联合治疗使肿瘤显著缩小，甚至达到 CR，证实靶免联合治疗优势。此外，原发灶切除对机体免疫微环境的影响也值得深入探索。

刘杰教授认为，RCC 新辅助治疗最主要的目标是实现客观缓解，需要追求缩瘤率更高的方案；而辅助治疗则以 OS 改善为最终目标。手术是 RCC 多模式治疗的重要组成部分，综合不同治疗方案有助于改善患者预后。

刘永国教授表示，高危 RCC 患者术后 5 年复发率可以达到 30%～40%，需要充分重视复发风险，新辅助、辅助治疗可改善患者预后，最佳治疗方案仍需要更多研究数据来评估和验证。

张铭鑫教授认为，RCC 单纯新辅助靶向或辅助靶向治疗依旧存在不足，靶免联合治疗可能会带来长期获益，但是目前尚缺乏足够证据，期待更多大型临床研究的开展。

矫爱红教授表示，阿昔替尼新辅助治疗疗效优于舒尼替尼和索拉非尼，为患者带来更多根治性机会，且药物安全性良好，术前停药时间短，在新辅助治疗中具有优势。辅助靶向治疗中仅舒尼替尼获得指南推荐，辅助免疫治疗已成为治疗标准，未来期待更多辅助治疗研究结果公布。

柯振宇教授认为，多种治疗模式联合可为 RCC 患者带来更多获益。靶免联合治疗在晚期 RCC 患者中疗效确切，RENOTORCH 研究奠定了靶免联合方案在晚期 RCC 患者中的疗效，相信该方案在辅助治疗中也能取得优异结果。




总结

会议最后，大会主席史本康教授、边家盛教授进行总结，近年来 RCC 发病率不断攀升，与此同时 RCC 的临床诊疗以及科研发展同样迅速，不断改善患者治疗结局。随着机器人腹腔镜手术的应用，下腔静脉瘤栓和保肾手术等复杂手术得到普及。药物治疗的快速进展始于靶向治疗，从一代 TKI 索拉非尼逐步发展到二代 TKI 阿昔替尼，以阿昔替尼为基础的靶免联合治疗在晚期 RCC 领域中疗效突出。新辅助、辅助治疗和手术的联合将为患者带来更多获益。感谢各位讲者和讨论专家的积极参与，期待未来有更多机会进行学术交流。



✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


内容策划：季慧敏

内容审核：于轩

题图来源：图虫创意


参考文献

[1] van der Veldt AAM, et al. Sunitinib for treatment of advanced renal cell cancer: primary tumor response. Clin Cancer Res. 2008;14(8):2431-6.

[2] Hellenthal NJ, et al. Prospective clinical trial of preoperative sunitinib in patients with renal cell carcinoma. J Urol. 2010;184(3):859-64.

[3] Lane BR, et al. Presurgical sunitinib reduces tumor size and may facilitate partial nephrectomy in patients with renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2015;33(3):112.e15-21.

[4] Karam JA, et al. Phase 2 trial of neoadjuvant axitinib in patients with locally advanced nonmetastatic clear cell renal cell carcinoma. Eur Urol. 2014;66(5):874-80.

[5] Kawakami F, et al. Study of the Kidney Tumor-Parenchymal Interface after Neoadjuvant Treatment with Axitinib for Locally Advanced Clear Cell Renal Cell Carcinoma: Matched Analysis from a Phase II Trial. J Urol. 2017;197(3 Pt 1):559-565.

[6] Yamamoto Y, et al. Pharmacokinetics of Neoadjuvant Axitinib Influenced the Efficacy in Patients With Advanced Renal Cell Carcinoma. J Clin Pharmacol. 2020;60(2):256-263.

[7] Stewart GD, et al. A Phase II study of neoadjuvant axitinib for reducing the extent of venous tumour thrombus in clear cell renal cell cancer with venous invasion (NAXIVA). Br J Cancer. 2022;127(6):1051-1060.

[8] Cai W, et al. Comparison of efficacy and safety among axitinib, sunitinib, and sorafenib as neoadjuvant therapy for renal cell carcinoma: a retrospective study. Cancer Commun (Lond). 2019;39(1):56.

[9] Bex A, et al. Efficacy, safety, and biomarker analysis of neoadjuvant avelumab/axitinib in patients (pts) with localized renal cell carcinoma (RCC) who are at high risk of relapse after nephrectomy (NeoAvAx). 2024 ASCO 289.

[10] Haas NB, et al. Effects of Adjuvant Sorafenib and Sunitinib on Cardiac Function in Renal Cell Carcinoma Patients without Overt Metastases: Results from ASSURE, ECOG 2805. Clin Cancer Res. 2015;21(18):4048-54.

[11] Ravaud A, et al. Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. N Engl J Med. 2016;375(23):2246-2254.

[12] Motzer RJ, et al. Adjuvant Pazopanib Versus Placebo After Nephrectomy in Patients With Localized or Locally Advanced Renal Cell Carcinoma: Final Overall Survival Analysis of the Phase 3 PROTECT Trial. Eur Urol. 2021;79(3):334-338.

[13] Gross-Goupil M, et al. Axitinib versus placebo as an adjuvant treatment of renal cell carcinoma: results from the phase III, randomized ATLAS trial. Ann Oncol. 2018;29(12):2371-2378.

[14] Eisen T, et al. Adjuvant Sorafenib for Renal Cell Carcinoma at Intermediate or High Risk of Relapse: Results From the SORCE Randomized Phase III Intergroup Trial. J Clin Oncol. 2020;38(34):4064-4075.

[15] Powles T, et al. Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for clear cell renal cell carcinoma (KEYNOTE-564): 30-month follow-up analysis of a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(9):1133-1144.

查看原图 19K