作者|陈方鸣
单位|肇庆市中医院
每一个异常的细胞都有它存在的意义和价值，血细胞形态工作者对血细胞的辨识水平，是及时发现血液病的关键。形者站哨，镜下寻迹，为临床指明方向，为患者解决问题。下面分享一例重度贫血患者层层筛查的病例。
患者男，76岁，因“纳差2周，重度贫血”入院。查体：患者神清，精神疲倦,重度贫血貌，面色苍白，伴有咳嗽，其余无明显异常。
实验室检查：
1.血常规(图1)：WBC 11.50*109/L↑，RBC1.30*1012/L↓，HGB44g/L↓ ，MCV 105.0fL↑，MCH33.8 pg，MCHC322 g/L，RDW18.0% ↑。
图1
该患者从入院当天起连续三天，每天均输血2单位悬浮红细胞紧急治疗重度贫血情况。其后血常规复查输血疗效情况如下所示（图2-3）：
图2
图3
2.生化（图4-5）：BUN13.9 mmol/L↑，CREA 162.9umol/L↑，UA655umol/L↑，CHOL2.70 mmol/L↓ ,HDL 0.55 mmol/L↓, LDL 1.62 mmol/L↓，hs-CRP39.82mg/L↑,余未见明显异常。
图4
图5
3.贫血三项（图6）：FER：781.2ng/ml ↑, FOL:>23.30 ug/L↑.
外送第三方检测血铁（图7）未见异常。
图6
图7
4. 其余实验室检查：凝血功能、尿常规、大便常规、葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）、地中海贫血基因分型、ABO溶血相关检查、乙肝两对半等未见明显异常。
辅助检查：
1．胸部CT诊断（图8）：双肺下叶感染。
图8
2.肝胆脾胰B超检查未见明显异常。
综合以上结果分析，患者重度贫血，肾功能异常且伴有肺部感染。相关检查结果已排除患者出凝血异常、溶血性贫血、缺铁性贫血和地中海贫血等导致红系减少的病症。就患者的MCV（平均红细胞体积）>100fL，考虑大细胞性贫血。
笔者即与临床主管医生沟通，医生表示患者入院后贫血三项检查是在未予任何诊治情况下抽血送检，因其结果均显示没有缺乏迹象，可初步排除巨幼细胞性贫血，笔者随即建议临床检测促红细胞生成素（EPO）、细小病毒B19-DNA［1］和骨髓细胞形态学检查，以进一步筛查患者红细胞减少的原因，并排查相关血液病。
其外送第三方实验室结果如下所示（图9-11）：EPO:876.00mIU/mL ↑, 细小病毒B19-DNA阴性。其EPO增高可排除因肾功能不全导致其红细胞产生不足而并发的贫血情况。同时，细小病毒B19阴性也可排除患者可能因免疫缺陷导致的重度贫血。
图9
图10
图11
而患者骨髓报告提示除红系增生减低外，余各系未见明显异常。笔者随后向第三方实验室借调骨髓片回来仔细阅片，希望能从中发现任何蛛丝马迹找出真相。
笔者在镜下可见其骨髓增生活跃，粒系增生旺盛，红系比例减低，与第三方实验室报告的骨髓粒红系比例相符。然而意外的是，镜下发现红系和粒系均有增生异常的形态学表现，例如：核分叶过多、多核、核出芽、巨幼变、染色质异常凝聚等。如下所示（图12-17，骨髓细胞涂片，瑞氏-吉姆萨染色，10*100）
图12 绿色箭头：核出芽
图13 蓝色箭头：多核幼红细胞
图14 红色箭头：核分叶过多
图15 黄色箭头：巨幼变；绿色箭头：核出芽；紫色箭头：染色质异常凝聚；黑色箭头：类P-H畸形
图16 黄色箭头：巨幼变；绿色箭头：核出芽；红色箭头：核分叶过多；紫色箭头：染色质异常凝聚
图17 黑色箭头：花瓣核；绿色箭头：核出芽
笔者在镜下见到粒红系病态造血明显，虽比例少于10%，达不到相关血液病诊断标准，但细胞巨幼样改变，双核、多核、畸形核幼红细胞与患者红系减少有关，笔者马上致电主管医生，告知该患者骨髓异常情况，由于笔者医院没有血液科，无法给予患者进一步会诊诊治，笔者同时建议临床将病人转至上级医院血液科就医。
在后来的随访反馈得知，患者当时转至本市某三甲医院血液科住院，其红系细胞持续减少，并检查了骨髓细胞形态学、流式细胞术和骨髓活检，该患者流式未检测到相关免疫表型异常的细胞。骨髓片则提示粒系增生活跃，见环形性核及核分叶过多；红系增生减低，偶见核出芽和多核幼红细胞；血小板部分胞体偏大。
骨髓活检：免疫组化提示考虑髓系肿瘤，原始幼稚细胞约占5%，MF-2级，最终综合考虑骨髓增生异常综合征（MDS）可能性大，患者需定期复查骨穿、流式细胞术、骨髓活检等检查，密切注意患者症状变化。
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性的克隆性造血干细胞疾病，其主要特征为至少一系髓细胞发育异常、无效造血导致一系或多系血细胞减少，此病有极高转化为急性髓细胞白血病的可能性。
其起病缓慢，发病年龄多为老年人，主要临床表现为贫血，其次为出血、感染、淋巴结、肝、脾常无肿大［2］。中华医学会血液学分会制订的《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）》中MDS的最低诊断标准（图18）［3］。
图18
掌握MDS的鉴别诊断，为患者赢得生命时间。做到早发现，早干预，才能减缓MDS患者转变为急性白血病(AML)的进程，尤其是中高危MDS患者，一旦进展为AML，则意味着疾病进入了更为严重和难以治疗的阶段。
血液病种类多且复杂多变，细胞形态工作者除了不断提高自身的血细胞辨识水平，还要养成血液病的实验诊断临床思维。因为血细胞形态不是孤立地看形态本身，而是从临床表现出发，结合检验各个辅助诊断指标，融入血液病的临床知识，抽丝剥茧，才能寻找到真相。
点评专家：吴少麟 副主任技师
该文章充分体现了一个基层医院检验科细胞形态工作者的认真执着，充分展示这个细胞形态学专业的技术魅力，文章思路清晰，条理清楚，分析得当，很好地将检验和临床相结合。细节决定成败，检以求真，验以正德！
参考文献
[1]张福娥.病毒相关性噬红细胞作用和细小病毒B19相关的全血细胞减少[J].国外医学.流行病学传染病学分册,1992,(06):275.
[2]王霄霞，夏薇，龚道元等.临床骨髓细胞检验形态学.北京：人民卫生出版社，2019.
[3]中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）[J].中华血液学杂志,2019, 40(2) : 89-97.