作者|林晓敏
单位|揭阳市人民医院检验科
微生物实验室临床工作中最常见的标本类型是痰标本，此外还有尿标本、血培养标本和粪便标本，对这几种标本类型的常见致病菌大家都了熟于心。但引起上呼吸道感染（鼻窦炎、中耳炎和咽炎）的常见细菌病原体却容易被忽略。
笔者在临床工作中收到了一份门诊患者的鼻腔脓液标本。患者10岁，女，1年余前诊断再生障碍性贫血，予环孢素A、瑞弗兰片、司坦唑醇片口服治疗。近期因脓涕较多前来耳鼻喉门诊就诊，副鼻窦CT平扫可见全组副鼻窦炎。医生于鼻腔镜下使用棉签取脓涕送检。
标本涂片镜检可见大量白细胞和大量革兰阴性小杆菌形似流感嗜血杆菌。标本接种血平板和麦康凯平板后培养两天可见血平板有三种菌落形态的细菌（图1），分别为微黄凸起较大菌落、扁平草帽状菌落和微小针尖样菌落。
图1 鼻腔脓液标本接种血平板（35℃培养2天）
考虑到镜检小阴杆形似流感嗜血杆菌，我们对微小针尖样菌落使用巧克力平板和血平板进行分纯，对另外两种形态的细菌使用血平板分纯。结果微小针尖样菌落细菌在巧克力平板上形成透明湿润的菌落（图2）。
图2 微小针尖样菌落使用巧克力平板分纯（35℃培养1天）
三种细菌经过质谱鉴定分别为：粘液/干燥奈瑟菌、啮蚀艾肯菌和流感嗜血杆菌。
上呼吸道感染简称上感，是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称，包括中耳炎、咽炎和鼻窦炎。以病毒多见，占70%~80%，细菌感染占20%~30%，细菌可直接引起感染或继发于病毒感染之后。该文主要讨论细菌引起的感染。
虽然许多中耳炎和鼻窦炎的治疗是经验性的，但咽炎、长期和难治性耳鼻窦感染的治疗往往需要通过实验室检查来确定病因，从而指导适当的治疗。
思考一：上呼吸道感染常见的细菌病原体有哪些？
根据2024ASM/IDSA指南[1]，上呼吸道感染常见细菌性病原体如表1所示。其中肺炎链球菌、不可分型流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是急性上颌窦炎最常见的细菌病因。金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、链球菌属和厌氧菌与亚急性、慢性或医疗保健相关的鼻窦炎有较高的相关性。
与中耳炎和鼻窦炎不同，咽炎的致病菌不包括流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌，这些细菌不应作为致病菌被报告。
表1 上呼吸道感染常见细菌病原体
思考二：上呼吸道感染标本怎样取材比较规范？
根据2024ASM/IDSA指南[1]，中耳炎唯一具有代表性的标本是通过鼓膜穿刺术获得的中耳液，或者在耳漏症或鼓膜切开置管的患者中，通过清理耳道后直接在小尖拭子上收集引流液。咽部、鼻咽部、前鼻孔或鼻腔引流物的细菌培养对尝试建立细菌性中耳炎的病原学诊断没有价值。
鼻窦炎病原学适用于复杂感染、慢性感染者。不建议使用拭子收集鼻窦标本，因为抽吸物更能体现真正的病原体，可以减少鼻咽的正常微生物群包括金黄色葡萄球菌的污染。在上颌窦炎中，鼻窦穿刺抽吸或仅在成人中，在内镜引导下从中鼻道获得的引流物拭子是恰当的。
儿科患者中鼻道引流标本的培养存在争议。额窦、蝶窦、筛窦感染时，需要外科医生采集标本。咽炎病原菌检测的最佳标本为咽拭子，怀疑白喉棒状杆菌感染时取假膜送检。
思考三：该病例中培养出三种细菌？哪种才是致病菌？
上呼吸道标本容易获得，但也容易受到正常菌群污染，很难区分感染菌和定植菌。因此上呼吸道标本不做常规细菌培养，也不建议对潜在致病菌（如脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等）进行筛查，因为这些细菌可以是正常菌群的一部分[2]。
本案例培养出了三种细菌：粘液/干燥奈瑟菌、啮蚀艾肯菌和流感嗜血杆菌。这三种细菌都是上呼吸道的正常菌群，其中流感嗜血杆菌同时也是鼻窦炎的常见致病菌，而啮蚀艾肯菌虽然不是鼻窦炎的常见致病菌，但是据报道啮蚀艾肯菌也可引起鼻窦炎[3,4]。
从菌量方面流感嗜血杆菌的菌量占据优势地位，原始标本涂片镜检可见大量白细胞和大量革兰阴性小杆菌形似流感嗜血杆菌，根据标本涂片镜检结果流感嗜血杆菌是致病菌的可能性还是比较大的。从取材方面，医生于鼻腔镜下使用棉签取脓涕送检，且培养出了粘液/干燥奈瑟菌，可见该取材方式并无法完全排除正常菌群的污染。
随后我们与临床医生进行沟通，患者鼻窦炎的诊断较为确切，考虑到患者正在服用免疫抑制剂，为了尽量覆盖可能的病原菌，我们向临床同时报告了啮蚀艾肯菌和流感嗜血杆菌（如图3）。根据药敏结果和《热病》的建议，医生给患者开具了阿莫西林克拉维酸进行抗感染。
图3 该病例鼻腔脓液细菌培养报告单
上呼吸道标本相比下呼吸道标本来说较为少见，其常见的细菌病原体因其部位不同而有所区别，认识不同部位的常见病原体对临床细菌培养鉴定工作至关重要。同时，由于上呼吸道标本容易受到正常菌群的污染而难以区分致病菌和定植菌，在临床工作中我们检验人员应该了解标本的取材方式，结合涂片镜检结果和培养结果对致病菌和定植菌进行区分，同时加强与临床沟通，结合患者情况进行综合判断。
参考文献
[1]MillerJM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gonzalez MD,Harrington A, Jerris RC, Kehl SC, Leal SM, Jr. et al: Guideto Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis ofInfectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Societyof America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM).Clinical infectious diseases : an official publication of theInfectious Diseases Society of America 2024.
[2]王辉，任健康，王明贵:临床微生物学检验;2015.
[3]UdakaT, Hiraki N, Shiomori T, Miyamoto H, Fujimura T, Inaba T, Suzuki H:Eikenella corrodens in head and neck infections. TheJournal of infection 2007, 54(4):343-348.
[4]AssefaD, Dalitz E, Handrick W, Lietz R, Braun W, Michalski H: Septiccavernous sinus thrombosis following infection of ethmoidal andmaxillary sinuses: a case report. Int J PediatrOtorhinolaryngol 1994, 29(3):249-255.