【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】
作者 | 陈园园1 于瑞静1 肖培栋1 刘秋艳2
单位 | 河南省直第三人民医院：1.检验科，2.肾内科
一名4岁小男孩因为颈后肿物，至本地三甲医院准备手术摘除。术前检查提示APTT危急值，加测内外源性凝血因子提示2,8,9,11,12因子全部偏低，暂停手术，分析APTT延长原因。经过一系列确诊实验，最终解除危机，择期手术。
4岁患儿，于颈后长一肿物，父母带其入住我市三甲医院准备择期手术摘除。术前检查部分结果如下（见图1），彩超结果提示：颈后肿物混合回声区，无血流信号。血常规结果无异常，术前传染病筛查阴性。
图1 彩超及血常规结果
凝血筛查提示APTT危急值，PT延长，加做内外源性凝血因子，各项结果见表1：
表1 凝血相关结果
因为凝血结果极度异常，暂停手术。为进一步查因，半月后，患者至我院复查凝血，结果仍显示APTT危急值。根据危急值处理流程，排除了样本采集、仪器试剂等问题。因为少见门诊儿童凝血结果危急值，又是小男孩儿，所以我们立即联系了临床。
了解到患儿肿物出生就有，不是血肿，没有波动，也没有任何临床出血症状，平素身体健康，无肝肾疾病、家族史外伤史，可排除血友病及因子合成减少。
查看了外院的报告后，考虑APTT延长很可能是抗凝物或抑制物干扰。结合内源性凝血因子8、9、11、12全部减低，2因子也减低，我们想到了罕见的HLAS疾病。
为了验证我们的猜想，得到更准确的因子报告，我们加做了狼疮抗凝物LA，并将这5个减低的因子稀释后复查。结果LA强阳性（见图2），因子结果也有所改变（见表2）。
考虑到成本问题，10倍稀释后8因子和11因子已在正常范围内，不再继续稀释检测。2因子活性没有随着稀释倍数增长，说明患儿体内真实水平基本在40%左右，并不低。HLAS疾病主要见于儿童，以出血为首发表现，而本例患儿无任何出血症状，结合现有的结果，我们否定了HLAS疾病，也不再考虑检测因子抑制物。
图2 我院凝血及狼疮抗凝物结果
表2 稀释后凝血因子结果
这样的结果，可以解释APTT为何一直呈现危急值的情况。给家属解释清楚后，建议进一步查找LA阳性的原因，检测自身免疫抗体及各项病毒，结果提示：巨细胞病毒、风疹病毒、人副流感病毒阳性，抗核小体抗体与抗R0-52抗体IgG阳性（见图3）。与临床沟通，考虑病毒导致的狼疮一过性阳性可能性大。由于患儿较小，不适合过度检查及用药，家属选择先不手术，定期复查。
图3 自免抗体及病毒检测
时隔半年，该患儿两次来我院复查凝血，病毒类抗体转阴、APTT结果下降至正常，狼疮抗凝物逐渐消除（见图4），血栓弹力图综合评估无出血或血栓倾向（见图5）。经询问，患儿近半年未服用任何抑制抗凝物的药物，坚持每天跑步，提高了身体免疫力，几乎没有任何感冒等。拿到报告，父母很高兴，准备尽快手术。
图4 半年后复查凝血狼疮结果
图5 弹力图普通杯结果
本例患者术前检查凝血危急值肯定不能手术，进一步检测因子全套可见内源性因子明显减低，与APTT结果一致，理论上是有极大的出血风险。但患者无出血症状，怀疑有干扰物存在。另外，患儿无基础疾病，为何刚好4个内源性凝血因子都显著降低呢？即使有肝脏疾病，合成受阻，也应该是多个内外源因子同时减低。
刚好内源性因子都低，外源性正常也说明大概率是有干扰存在。LA阳性会导致APTT延长，是临床容易忽略知识点，需要检验科来验证。这么小的患儿为何会有LA强阳性，需要进一步检查各种可能的因素。因为是出生就有的肿物，可以择期手术，建议家属消除抗凝物，待凝血结果正常后再行手术。
综合分析本例患者所有结果，根据经验考虑狼疮干扰，故而跳过“APTT纠正试验”，直接进行确诊实验——检测狼疮抗凝物。结果也证实了我们的判断。LA阳性导致的APTT延长，在患者体内是“假低凝、真高凝”状态，不会引起出血，反而可能有血栓风险。
内源性凝血因子检测原理是通过APTT秒值换算的因子活性，LA导致APTT延长，测出的因子就会假性偏低。通过梯度稀释，干扰物浓度也被稀释到不影响因子检测的水平，因子活性也随着稀释倍数增加而增高，最终得出较为真实的因子活性。
2因子随着稀释倍数增加，活性基本无变化，说明已达真实水平。理论上，狼疮阳性不会导致出血，全面评估后可以正常手术，但考虑到患儿年龄较小，可以定期复查随访。
狼疮抗凝物（LA）是一组能与负电荷磷脂和磷脂蛋白质复合物相结合的免疫球蛋白，主要基于LA在体外能延长磷脂依赖的不同途径的凝血试验时间来进行检测[1]。在体内LA则是强烈的促凝物质，诱导组织因子表达、干扰纤溶酶原激活物释放、激活血小板、影响补体活化、抑制蛋白C，使人体呈现病理性高凝状态，是引发动、静脉血栓形成的重要风险因素[2]。
APTT凝血试验是将待测血浆和接触凝血因子激活剂、磷脂、氯化钙混合，记录血浆凝固的时间，通常用于筛查内源性和共同途径的凝血障碍。血浆中的LA能中和APTT试剂中的磷脂，导致凝血反应所需的磷脂量减少，使APTT延长[3]。
内源性凝血因子检测原理是基于检测待测标本对乏因子血浆所致的APTT凝固时间延长的纠正能力。将稀释后的待测血浆与乏因子血浆混合后进行APTT检测，检测结果与待测血浆中的凝血因子活性呈负相关。LA阳性影响到APTT数值延长，从而影响内源性8、9、11、12凝血因子表现出极度减低的现象。可通过至少2个稀释度的检测来验证是否有干扰，进而得到真实的因子活性。
低凝血酶原血症—狼疮抗凝物综合征（HLAS）是一种特殊罕见的病症，通常以出血为首发表现，主要见于儿童，表现为狼疮抗凝物（LA）阳性的患儿体内具有非中和性的抗凝血酶原抗体，该抗体与凝血酶原结合后被清除，进而引起低凝血酶原血症[4],表现为LA阳性合并2因子减低。
既往研究发现，大约２％的表面健康儿童体内被检出LA,通常在APTT的术前测试中被发现,这些通常是短暂的且不会形成血栓[5]。王聪等研究中，97例APTT单独延长的儿童研究对象中,因感染导致的比例为61例(62.89%),而其中检测LA阳性的比例高达55例(90.16%),12周复检后均为阴性[6]。
儿童单独APTT延长，排除凝血因子缺乏的情况下，因感染引起一过性抗磷脂抗体（狼疮抗凝物为主）增高引起，通常无需治疗[6]。颜楠等研究中，LA阳性患者的8、9、11、12内源性凝血因子稀释3个梯度后结果均能恢复至接近正常水平[7]。以上学者的研究结果也证实了本次案例的分析思路是正确的。
本案例中，检验医师看到少见的儿童凝血单独APTT危急值后，结合凝血因子的结果变化，考虑到有狼疮抗凝物的干扰，并通过梯度稀释得到真实的因子活性，进一步给出检验意见，找到狼疮抗凝物阳性的原因是病毒感染所致，给临床大夫提供了可行手术的询证依据。
河南省直第三人民医院检验科主任（副主任技师）连文萍
儿童APTT单独延长多见于血友病患者,本例患儿在排除家族史既往史等，综合分析实验结果后，考虑到狼疮抗凝物干扰，进而逐步分析验证，并通过梯度稀释解答了前期内源性凝血因子全部减低的疑惑，为临床大夫提供了真实充分的诊疗依据。找到原因即可提前干预,避免反复检查、会诊、手术延误等情况的发生。由感染引起的一过性狼疮抗凝物阳性,通常无需治疗，定期随访直到抗体代谢消除即可。凝血是检验走进临床，与临床沟通交流很好的切入点，我们要不断学习临床知识，强化与临床的沟通成效，才能逐步提升检验学科地位。
参考文献
［1］国家风湿病数据中心,中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会,国家免疫疾病临床医学研究中心.抗磷脂抗体检测的临床应用专家共识[J].中华内科杂志,2019,58(7):496-500.
［2］马睿，任静，张珠博，等狼疮抗凝物阳性患者临床数据横断面研究[J]．临床检验杂志，2020，38(7)：503-507．
[3]TOKUTAKET，IEKOM，NAITOS，etal. Magnesium-dependent activated partial thromboplastin timeassay-simple method for lupus anticoagulant detection［J］.Int J Lab Hematol，2020，42（1）：46-51.
［4］高雪,亓春玲,刘美荣,等.儿童低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征1例并文献复习[J].临床检验杂志,2021,39(7):554-555.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2021.07.19.
[5]AGUIAR CL. SOYBILGIC A. AVCIN T. et al.Pediatrie antiphospholipidsyndrome[17. Curr Rheumatol Rep, 2015. 17(4):27.
[6]王聪,李虎虎,孟伟,等.抗磷脂抗体、APTT纠正试验联合检测在儿童APTT单独延长中的临床应用[J].标记免疫分析与临床,2023,30(07):1164-1168.
[7]颜楠,刁艳君,韩峰,等.FⅧ抑制物与狼疮抗凝物对凝血因子检测结果的影响[J].临床检验杂志,2023,41(8):572-574.