防腐剂是我们“最熟悉的陌生人”，在食品、酒水、粮油、日化、药品等商品中添加适当、适量的防腐剂是合理合法的。可以说，有保质期的商品基本上都含有防腐剂。眼药水也不例外。
为保证眼用制剂的安全性，我国及美国、英国等国内外药典均明确规定，对于多次使用的眼用制剂，除本身具有足够抗菌作用外，必须加入适量的防腐剂，以防止其在正常的运输、贮藏及使用过程中沾染微生物，导致药物失效或医源性感染。
眼药水是一种特殊的药品，它不经过皮肤、消化道、血液循环等屏障系统的阻隔、稀释和处理，眼药水中的各组分（包括防腐剂）以原形形态“直达”到眼睛表面，与眼球直接接触，因此防腐剂对眼健康的影响是不能忽略的。
眼药水里有哪些防腐剂？
顾名思义，防腐剂的主要作用是抑制有害微生物的生长，所以有杀菌（此“菌”泛指各类病原体和其他有害微生物，不限于细菌）能力的物质都可用作防腐剂。但眼用防腐剂不仅要对有害微生物有杀伤力，还不能对眼部有伤害，眼角膜更是十分敏感、脆弱的组织，因此眼用防腐剂必须兼顾有效和安全两个方面，且安全是第一位的。
汞衍生物、醇类、对羟基苯甲酸酯、乙二胺四乙酸二钠（EDTA）和氯己定等多种抑菌剂都曾充当过眼药水里的防腐剂，但目前最常用的是苯扎氯铵（benzalkonium chloride，BAK）。约有70%的眼用防腐剂是BAK，所以笔者选择BAK作为本文的主角。
BAK也称洁尔灭，是一类水溶性季铵盐化合物，也是一种含氯的消毒剂和表面活性剂，它的“攻击范围”涵盖了细菌、病毒、真菌、藻类等较多病原体，且浓度＜0.1%时对皮肤、粘膜刺激小，也不致畸……这也太完美了！
因此，BAK的应用十分广泛：
药品防腐剂、手术消毒剂、洗发水、湿巾、肥皂、除臭剂、含片和漱口水中的抗菌剂，甚至还被用作除藻剂来清洁游泳池、人行道、砖石和屋顶瓦片等，可谓“十项全能”。
确实，BAK是目前最为理想的眼用防腐剂，但这不代表它无害。
防腐剂对眼健康有什么影响？
眼药水滴进眼睛里，最先接触的部位是眼表。
眼表（ocular surface），顾名思义是眼睛的表面，解剖上包括眼角膜、眼结膜及其表面的泪膜（由外到内可分为脂质层、水液层和黏蛋白层），这三层“膜”也是眼药水或其他异物入眼时直接接触和首先停留的部位，也是眼睛最容易受外界影响而损伤的部位。
如上图白色箭头所示，被裂隙状光源“照亮”的就是眼角膜（感谢小伙伴Lina素颜出镜~）
眼药水中的BAK浓度一般为0.004％ ～0.02％。此浓度下的BAK有眼表毒性的风险，可破坏泪膜，损伤角膜上皮细胞、角膜神经、结膜杯状细胞，诱发炎症反应，干扰角膜创面愈合等，造成眼红、干涩、刺痛、畏光、流泪、视物模糊等一系列症状，如果不及时干预，透明角膜可能出现水肿、新生血管和瘢痕等病理改变导致视力减退，严重者可能出现角膜溃疡和穿孔，影响患者的正常生活和身心健康。
不过，BAK的眼表毒性存在浓度或剂量依赖性，即浓度越高、使用次数越多、频率越高、时间越长，BAK引起的眼表损害越严重。
而本身患有眼表疾病（如干眼症）的人或眼部手术后的患者，眼表屏障较为脆弱，较低浓度或较低剂量的BAK也能引起眼表损伤。
有防腐剂的药真的不能用吗？
并不是。
如前文所述，添加防腐剂的目的是让药物成分更稳定、减少有害微生物滋生、避免医源性感染。同样的药品，含有防腐剂者通常比不含防腐剂者价格更低廉、产量更大，对储存条件的要求也更低，我们更容易购买、保存和携带。有时候，药品中的BAK会短暂地破坏眼表屏障，反而能增加眼睛对药物的摄取，加强药效。
而且，眼表作为眼球和外界环境之间的“缓冲带”，本就具有一定的抵御外界和自我修复的能力。随着我们眨眼的动作，泪膜的各组分在不停地循环“刷新”，眼表受到刺激时我们还会放射性地分泌大量泪水稀释和冲洗异物；而角膜上皮和结膜上皮有很强的再生能力，正常情况下，角膜浅层的损伤在48～72小时内就能恢复如初。
同时，抛开剂量谈毒性是很不负责任的。如前所述，BAK在到达一定剂量或浓度时才会表现出明显的眼表毒性。临床中防腐剂导致的不良反应常见于药物不规范使用、抵抗力差的人群、本身就有严重的眼表疾病（如干眼症）、眼部外伤或手术等眼表功能受损的患者，健康的眼睛是能够耐受短期的防腐剂“侵蚀”的。
什么情况下需要担心
防腐剂相关的不良反应？
01 用药前就存在眼表异常
如患有严重干眼症、角膜炎，眼睛做过手术或受过外伤，眼睑形态异常（如眼睑缺损、闭合不全、倒睫、睑外翻等）导致眼表持续暴露，患有干燥综合征、泪腺损伤和肿瘤、头面部放疗等影响泪液分泌的情况。
02 长期、高频用药，或使用多种药物
如——
● 青光眼患者可能需要终身使用一种甚至多种抗青光眼滴眼液；
● 眼部手术（如屈光矫正术、白内障手术等）本身会对眼表有损伤，术后一个月内出于抗炎、抗感染等需求可能需要使用三种以上的药物、每天累计用药可达十余次，这段时间是很容易引起药物性（包括药物成分和防腐剂）眼表损伤的；；
● 干眼症患者的眼表本就脆弱，有可能需要长期使用人工泪液或免疫抑制剂，防腐剂的眼表毒性有可能会让干眼症雪上加霜。
对于含防腐剂的眼药水使用多久/多少次是安全的，不同的研究意见不一，总的来说，无论何种药品，单一药物连续使用超过1个月就要警惕防腐剂的眼表毒性，用药时间越长、药物种类越多，风险越高。
03 佩戴隐形眼镜
日戴的各类隐形眼镜和夜戴的角膜塑形镜本身都会破坏泪膜的完整和稳定、影响角膜从空气中摄取氧气，摘戴过程粗暴、镜片配适不良都有可能对眼表造成机械损伤，长期佩戴隐形眼镜的人是容易出现眼表疾病的。
而且日戴的亲水性软性隐形眼镜有吸水性，药液中的各成分（包括防腐剂）都有可能在镜片中富集，使得局部浓度升高，增加不良反应的出现概率，所以佩戴隐形眼镜时请使用不含防腐剂的眼药水，或隐形眼镜专用的眼药水。
04 全身情况不佳
高龄、全身疾病、免疫低下的人群，眼表稳态是容易被破坏的，用药需经过专业医生的评估和指导，并及时复查。
如何减少防腐剂对眼睛的伤害？
大原则是：尽量少用药，尽量用无防腐剂的药。
不是所有的“疾病”都需要用药治疗的。比如干眼症，最常用的方法是局部药物治疗如人工泪液、促泌剂、角膜上皮修复剂、抗炎药、免疫抑制剂等。
但非药物治疗也十分重要，比如——
积极处理干眼症的诱发因素：更年期、干燥综合征、眼睑形态异常等；
联合物理治疗：配镜、热敷、睑缘清洁、睑板腺按摩或IPL治疗等；
改进生活方式：减少隐形眼镜的佩戴、增加环境湿度、主动增加眨眼频次、调整用眼习惯和姿势等；
必要时实施手术：泪点栓塞、睑缘缝合等；
给眼表加“护盾”：使用绷带镜。
多管齐下，才能在尽量减少防腐剂的前提下，得到最佳的治疗效果。
由于不同的眼部疾病可能引起类似的症状，盲目“自治”或“吃安利”很可能走入歧途，增加不必要的防腐剂接触。因此，我们在出现眼部不适时一定要先看医生，并将自己的身体情况、生活方式等如实告知，由医生综合评估后再决定治疗方案，遵嘱规范用药，及时复查。
如何判断眼药水是否有防腐剂？
随着工艺的进步，除了常见的人工泪液之外，无防腐剂的药品种类越来越多、价格也越来越合理，抗青光眼药、抗过敏药、抗炎药等更多的药物品类也出现了无防腐剂的选项。
很多药品说明书里并不会记录防腐剂的种类和浓度，我们主要从包装上分辨药品是否含有防腐剂。
下列图中常见的眼药水，开盖后瓶内的液体将直接暴露在空气中，有微生物污染的可能，因此它们都是含有防腐剂的。
不过，有些滴眼液虽然也是使用这样的眼药水瓶，但其内所含的防腐剂是经过特殊设计的、可以见光分解的，这类滴眼液可以认为是“入眼无防腐剂”的。
不含无防腐剂的眼药水的药瓶通常有两种设计：
1
“日抛”或“次抛”形态；
最常见的是一次性小包装的“日抛”或“次抛”形态（如下组图），一支的容量在0.4~0.8mL左右，这样的包装是完全密封的，只能拧断其中一头才能使用，一支药打开后即便没有污染、尽量密封、低温保存，12~24小时内也必须丢弃，为了眼部安全，切勿为了“避免浪费”而超期使用哦。
2
瓶口有特殊设计；
还有些无防腐剂的药是装在较大的瓶子里的（5~10mL），这些药瓶的瓶口有特殊设计，使药液每次只能滴出一滴，且只出不进，从而维持瓶内的无菌（如下组图）。这样的眼药水用起来会明显地感觉到有点难“挤”，比较考验滴药手法，刚开始用时可能还需要多滴几次把瓶中的空气排出来。
无防腐剂的眼药水生产成本和价格相对较高，国内大部分商家都会在包装盒上用比较明显的字体标注“无防腐剂”、“不含防腐剂”、“隐形眼镜可用”等字样。
需要特殊说明的是，不管眼药水是否含防腐剂，每次用药时我们都要丢弃第一滴可能污染的药液，第二滴再入眼，避免瓶口接触眼球、眼睑、睫毛、手指、桌子等一切表面，用完及时把盖子盖好，按要求存放。
总而言之，眼药水中的防腐剂有其存在的必要性，眼表无明显异常的人群短时间或间歇性使用含有低浓度防腐剂的滴眼液是安全的。任何眼药水都需要在医生的专业指导下使用，由医生评估是否需要、并且可以长期使用，并按医嘱定期复诊。
| 审稿专家
罗荃
卓正眼科医生
中山大学中山医学院硕士
| 内容团队
医学编辑/达达