目前,许多指南均推荐钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)作为慢性肾脏病(CKD)的一线管理方案,不论患者是否合并糖尿病。KDIGO指南推荐广泛的CKD患者都应该接受SGLT-2i治疗。然而,CKD患者的eGFR和蛋白尿水平有较大差异,其对药物的代谢、排出也有差异。因此,学者们认为对于不同分期的CKD患者,其SGLT-2i的用法用量存在一定差异。
2024年10月1日,BMJ发布了一项多国指南提示,对于大部分CKD患者而言,SGLT-2i都可以使患者获益。但是,对于不同CKD进展风险的患者,SGLT-2i的推荐程度和用法用量有所差异。本文分为三个部分,4项主要建议、临床实践要点和未来研究重点。
4项主要建议
4项主要建议总结于图1。
图1 4项主要建议汇总
本章节对上图的3项重要事项进行说明,分别为本指南不适用人群、肾病进展风险的定义以及具体4项建议。
1
本指南不适用人群
①接受肾脏替代治疗的患者;
②接受肾移植的患者;
③多囊肾病患者;
④罕见肾病患者;
⑤eGFR<20ml/min/1.73㎡,且未接受肾脏替代治疗的患者。
2
肾病进展风险的定义
3
具体4项建议
①对于CKD进展和并发症低风险成人患者,我们提议(suggest)给予SGLT-2i治疗(弱推荐);
②对于CKD进展和并发症中等风险成人患者,我们提议(suggest)给予SGLT-2i治疗(弱推荐);
③对于CKD进展和并发症高风险成人患者,我们建议(recommend)给予SGLT-2i治疗(强推荐);
④对于CKD进展和并发症极高风险成人患者,我们建议(recommend)给予SGLT-2i治疗(强推荐)。
临床实践
1
CKD患者起始SGLT-2i治疗注意事项
①SGLT-2i起始剂量以最高剂量进行治疗,且无需剂量滴定;
②eGFR≥20ml/min/1.73㎡的CKD患者均可起始SGLT-2i治疗;
③一旦起始SGLT-2i治疗后,即便患者的eGFR<20ml/min/1.73㎡,也可以继续接受SGLT-2i治疗,直至透析起始;
④SGLT-2i起始治疗2~4周内可发生GFR急性、一过性下降。除高危人群(急性肾损伤病史或血容量不足)外,CKD成人患者无需在起始SGLT-2i期间接受常规血液检测监测;
⑤eGFR急性、一过性下降不应成为停止SGLT-2i治疗的原因,除非GFR相对于基线下降≥25%。如果停止治疗,可在肾功能恢复后,再次尝试SGLT-2i治疗;
⑤正在服用利尿剂或有其他血容量不足风险的患者,在起始SGLT-2i治疗时需密切监测和利尿剂滴定,此外,炎热天气也可影响血容量。
⑥合并心衰的患者,不论肾功能和白蛋白尿水平如何,均应起始SGLT-2i治疗。
2
SGLT-2i使用期间的注意事项
①SGLT-2i潜在的不良事件包括:生殖器真菌感染、急性肾损伤、骨折、酮症酸中毒(血糖正常者)、血容量不足、富尼埃坏疽和截肢。医护工作者应对上述不良事件保持警惕,且应对患者进行相关提醒;
②如果患者在治疗SGLT-2i治疗时出现:身体不适、长时间禁食、需接受手术或出现呕吐或腹泻等严重胃肠道症状时,需停药。
未来研究重点
未来研究重点也是目前一些SGLT-2i治疗CKD中不明确的信息,需要医生注意。
①开发评估CKD患者心血管和肾脏风险的预后模型(现有模型不能精准预测一些关键结局),这将更好地指导CKD个体化治疗;
②应基于患者重要结局开发相应的风险评估模型,不应仅限于eGFR和白蛋白尿分层或基线情况;
③eGFR<20ml/min/1.73㎡的CKD患者是否可以起始SGLT-2i治疗(目前的指南和证据不明);
④透析或肾移植受者能否接受SGLT-2i治疗;
⑤持续SGLT-2i治疗至eGFR<20ml/min/1.73㎡的患者,能否在起始肾脏替代治疗后,继续接受SGLT-2i的治疗;
⑥SGLT-2i对罕见肾脏病的疗效;
⑦SGLT-2i对于其他累及肾脏疾病的疗效,如狼疮肾炎,抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎等;
⑧SGLT-2i的个体化使用。
总之,本指南在现有证据的情况下,提出了SGLT-2i治疗CKD患者的新风险分层和治疗推荐意见。希望有更多的患者因此受益。
参考文献:
1.Agarwal A, Zeng X, Li S, etal. Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors for adults with chronickidney disease: a clinical practice guideline. BMJ. 2024 Oct 1;387:e080257.