目前，许多指南均推荐钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）作为慢性肾脏病（CKD）的一线管理方案，不论患者是否合并糖尿病。KDIGO指南推荐广泛的CKD患者都应该接受SGLT-2i治疗。然而，CKD患者的eGFR和蛋白尿水平有较大差异，其对药物的代谢、排出也有差异。因此，学者们认为对于不同分期的CKD患者，其SGLT-2i的用法用量存在一定差异。
2024年10月1日，BMJ发布了一项多国指南提示，对于大部分CKD患者而言，SGLT-2i都可以使患者获益。但是，对于不同CKD进展风险的患者，SGLT-2i的推荐程度和用法用量有所差异。本文分为三个部分，4项主要建议、临床实践要点和未来研究重点。
4项主要建议
4项主要建议总结于图1。
图1 4项主要建议汇总
本章节对上图的3项重要事项进行说明，分别为本指南不适用人群、肾病进展风险的定义以及具体4项建议。
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本指南不适用人群
①接受肾脏替代治疗的患者；
②接受肾移植的患者；
③多囊肾病患者；
④罕见肾病患者；
⑤eGFR＜20ml/min/1.73㎡，且未接受肾脏替代治疗的患者。
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肾病进展风险的定义
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具体4项建议
①对于CKD进展和并发症低风险成人患者，我们提议（suggest）给予SGLT-2i治疗（弱推荐）；
②对于CKD进展和并发症中等风险成人患者，我们提议（suggest）给予SGLT-2i治疗（弱推荐）；
③对于CKD进展和并发症高风险成人患者，我们建议（recommend）给予SGLT-2i治疗（强推荐）；
④对于CKD进展和并发症极高风险成人患者，我们建议（recommend）给予SGLT-2i治疗（强推荐）。
临床实践
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CKD患者起始SGLT-2i治疗注意事项
①SGLT-2i起始剂量以最高剂量进行治疗，且无需剂量滴定；
②eGFR≥20ml/min/1.73㎡的CKD患者均可起始SGLT-2i治疗；
③一旦起始SGLT-2i治疗后，即便患者的eGFR＜20ml/min/1.73㎡，也可以继续接受SGLT-2i治疗，直至透析起始；
④SGLT-2i起始治疗2~4周内可发生GFR急性、一过性下降。除高危人群（急性肾损伤病史或血容量不足）外，CKD成人患者无需在起始SGLT-2i期间接受常规血液检测监测；
⑤eGFR急性、一过性下降不应成为停止SGLT-2i治疗的原因，除非GFR相对于基线下降≥25%。如果停止治疗，可在肾功能恢复后，再次尝试SGLT-2i治疗；
⑤正在服用利尿剂或有其他血容量不足风险的患者，在起始SGLT-2i治疗时需密切监测和利尿剂滴定，此外，炎热天气也可影响血容量。
⑥合并心衰的患者，不论肾功能和白蛋白尿水平如何，均应起始SGLT-2i治疗。
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SGLT-2i使用期间的注意事项
①SGLT-2i潜在的不良事件包括：生殖器真菌感染、急性肾损伤、骨折、酮症酸中毒（血糖正常者）、血容量不足、富尼埃坏疽和截肢。医护工作者应对上述不良事件保持警惕，且应对患者进行相关提醒；
②如果患者在治疗SGLT-2i治疗时出现：身体不适、长时间禁食、需接受手术或出现呕吐或腹泻等严重胃肠道症状时，需停药。
未来研究重点
未来研究重点也是目前一些SGLT-2i治疗CKD中不明确的信息，需要医生注意。
①开发评估CKD患者心血管和肾脏风险的预后模型（现有模型不能精准预测一些关键结局），这将更好地指导CKD个体化治疗；
②应基于患者重要结局开发相应的风险评估模型，不应仅限于eGFR和白蛋白尿分层或基线情况；
③eGFR＜20ml/min/1.73㎡的CKD患者是否可以起始SGLT-2i治疗（目前的指南和证据不明）；
④透析或肾移植受者能否接受SGLT-2i治疗；
⑤持续SGLT-2i治疗至eGFR＜20ml/min/1.73㎡的患者，能否在起始肾脏替代治疗后，继续接受SGLT-2i的治疗；
⑥SGLT-2i对罕见肾脏病的疗效；
⑦SGLT-2i对于其他累及肾脏疾病的疗效，如狼疮肾炎，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎等；
⑧SGLT-2i的个体化使用。
总之，本指南在现有证据的情况下，提出了SGLT-2i治疗CKD患者的新风险分层和治疗推荐意见。希望有更多的患者因此受益。
参考文献：
1.Agarwal A, Zeng X, Li S, etal. Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors for adults with chronickidney disease: a clinical practice guideline. BMJ. 2024 Oct 1;387:e080257.