导 语
心肌肌钙蛋白是心肌细胞损伤特异性标志物,是急性冠脉综合征诊断、危险分层、治疗和预后判断的首选生物标志物。
一、cTn病理生理机制
1.cTnI和cTnT是心肌损伤时释放到血液中的特异性标志物,可作为诊断急性心肌梗死(AMI)的可靠生物标志物,两者具有相同的诊断价值。
2.高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测技术可以检测到心肌细胞胞浆内释放的微量游离cTn,进一步提高了对心肌损伤检测的敏感性。
二、cTn检测性能标准及检测方法分类定义
hs-cTn的优点是在检测线性范围低值区精密度良好。体现检测性能关键指标包括空白限(LoB)、检出限(LoD)、定量检出限(LoQ)、第99百分位值参考上限(99th URL)及该浓度下CV等,这些指标对判断相关cTn检测试剂性能至关重要。
上下滑动查看更多
三、cTn检测结果的临床应用
(一)急性心肌梗死(AMI)诊断
【推荐意见】(1)cTn是诊断AMI的首选标志物,TnT、TnI诊断价值相同。(2)cTn水平出现上升和下降,且至少有1次高于第99百分位值参考上限,同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据,则应诊断为心肌损伤。
2.非ST段抬高AMI诊断:
【推荐意见】(1)所有疑似ACS患者均应检测cTn,不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。(2)0~1、0~2、0~3 h的快速诊断流程应采用hs-cTn检测方法,并进行临床验证。(3)单次检测hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛时间超过3 h患者的AMI风险。(4)单次检测con-cTn阴性,或低于LoD不可直接排除AMI,应在6 h后再次检测,观察其变化。
(二)心肌损伤的诊断和鉴别
心肌损伤的诊断标准:cTn高于99th URL诊断为心肌损伤,如果伴随着上升或下降考虑为急性心肌损伤;如持续升高状态,且增幅变化<20%则可能为慢性心肌损伤。心肌损伤可见于多种心脏和非心脏疾病。
心肌损伤的机制较为复杂,损伤后涉及到游离与结合cTn释放入血。由于检测敏感性及检测性能的大幅提高,现在cTn检测所涉及到的病理生理学范围有了极大的扩展,生理状态下包括心肌细胞的更新、凋亡、cTn降解产物的释放、细胞壁通透性的增加、膜泡的形成释放和心肌细胞的坏死。病理机制方面,除了心肌缺血、坏死外,还涉及到氧化应激、炎性反应、儿茶酚胺过量、心肌细胞壁应力增加、心脏浸润及心脏直接创伤等引起的心肌损伤,故cTn为心肌损伤标志物。考虑到临床情况复杂性,心肌损伤可能多种机制并存,需要综合考虑。
要鉴别的疾病谱较为广泛,高于99th URL的幅度越大,需要鉴别的疾病越少。hs-cTn的慢性、小幅升高常见于慢性肾病、糖尿病、左室显著肥厚、慢性心力衰竭和结构性心脏病等。hs-cTn的中等程度升高常见于快速心律失常、急性心力衰竭、高血压危象、危重症、心包心肌炎、Takotsubo心肌病、主动脉夹层、主动脉狭窄或肺栓塞。急诊疑似非ST段抬高AMI患者hs-cTn水平超过10倍99th URL,常见于非ST段抬高型AMI、Takotsubo综合征和心肌炎。无论哪种原因所致的hs-cTn升高均与不良预后相关,临床应展开包括症状、体征、心电图、负荷试验、超声心动图、胸部CT、心脏磁共振和冠状动脉造影等检查手段进行鉴别诊断,查找hs-cTn升高和水平变化的原因,并进行积极干预。
四.hs-cTn在普通人群心血管危险分层中的应用
hs-cTn在有症状和无症状个体中检出率均很高,且与性别、年龄、心血管风险因素(高血压、糖尿病、肥胖等)以及心脏功能(左心室重量、左心室收缩、舒张功能指数等)呈正相关。在普通人群中,即使hs-cTn在正常范围内微小升高(即低于正常第99百分位数),也可以预测无症状个体的心血管疾病和死亡率的长期风险。相反,hs-cTn水平非常低,即接近或低于LoD的个体具有较低心血管风险。此外,hs-cTn也可对于心血管风险干预措施(如他汀治疗、生活方式改变或控制体重)做出反应,而其价值与心血管风险调整平行。hs-cTn与现有心血管危险评分系统相结合可以显著提高长期心血管风险的预测能力。
当hs-cTn用于普通人群心血管危险分层时,应注意以下问题:(1)hs-cTn更适用于传统心血管风险分层的中风险人群或者长期暴露于心血管危险因素中个体的风险评估;(2)hs-cTn危险分层截断值不宜采用99th URL,而应根据方法学、性别和年龄等建立特异性截断值;(3)hs-cTnI和hs-cTnT可能提供互补而不是冗余的信息;(4)中国普通人群数据尚缺乏,经济效益分析有待进一步阐明。
【推荐意见】hs-cTn(不是con-cTn)可用于经传统心血管风险分层中的中风险普通人群心血管风险分层,预测心血管事件。
结论
在现代医学中,心肌肌钙蛋白(cTn)的测定已经成为诊断急性心肌梗死(AMI)的金标准。高敏感性心肌肌钙蛋白(hs-cTn)的引入进一步提高了我们检测和评估心肌损伤的能力。在诊断AMI的过程中,心肌肌钙蛋白的水平是否显著升高是关键的判定因素,但并没有一个统一的“倍数”标准来界定。临床上更注重的是cTn水平相对于99th URL的升高,并结合临床缺血的证据。通常,一个显著的升高,如超过99th URL的3到5倍,可能与AMI关联,但最终诊断需要结合其他临床信息和动态变化。高倍数的升高(如超过10倍99th URL)通常与更严重的心肌损伤相关,但也可能见于其他严重心脏疾病。因此,在诊断心梗时,不仅要考虑cTn的绝对水平,也要结合临床症状、心电图改变、影像学检查结果和患者的整体情况。
来 源 / 梅斯心血管新前沿