世界卫生组织调查报告：在西太平洋地区，甲型肝炎的流行趋势是…

甲型肝炎病毒（HAV）于1973年初次被发现，随后确认了其为全球众多地区急性病毒性肝炎的主要诱因。急性甲型肝炎通常具有自限性，然而在大约1%的病例中，可能引发暴发性肝功能衰竭，并最终导致死亡。

HAV的传播途径多为人与人之间的直接接触，或通过受污染的食物与水源，尤其在个人卫生与环境卫生状况欠佳的背景下，传播风险更为显著，甚至在某些特殊情境下，可通过口腔途径传播。

在近20至30年间，依据接触年龄及抗甲型肝炎免疫球蛋白抗体阳性率（免疫状态），各国被划分为高、中、低及极低流行性区域。

世界卫生组织西太平洋地区甲型肝炎的血清流行病学格局已发生变迁——随着东南亚及中国生活水平与社会经济条件的提升，甲型肝炎的血清阳性率从高流行逐渐降至中乃至低流行。近期一项针对1980至2016年亚太国家甲型肝炎流行病学变迁的系统性回顾揭示，甲型肝炎的接触率正逐步降低。由于幼年时期对甲型肝炎的免疫力相对薄弱，老年人群体更易遭受感染。

自20世纪90年代末期，儿童甲型肝炎疫苗的接种工作启动，这一举措虽初衷良善，却也意外地促使甲型肝炎易感年龄层及后续感染年龄向青少年及成年人群体转移，这些群体相较于儿童，更可能经历症状明显且病情严重的感染。

由此，在肝炎防控领域似乎呈现出一则悖论：在由高地方性向低地方性过渡的国家中，卫生条件的改善、生活标准的提升以及儿童疫苗接种的普及，反倒可能加剧肝炎暴发的风险。

为有效缓解这些地区的疾病负担，亟需采取更为系统与全面的应对策略。卫生机构亦应深入探索通过针对特定年龄层及特殊人群实施精准疫苗接种，以期在该地区彻底消除甲型肝炎的可能性，尤其在世卫组织已建议实施一剂或两剂疫苗接种的背景下，各国亦需构建一套应对新发疫情的战略性与系统性方案。

近期，一项研究检索2000至2022年间发表的关于世界卫生组织西太平洋地区甲型肝炎血清流行病学的相关文献，全面回顾过去二十年间该地区甲型肝炎感染的演变趋势，结果发表于Vaccines期刊。研究论文、新闻报道及卫生机构发布的涵盖各年龄段人类甲型肝炎血清阳性率数据、急性甲型病毒性肝炎暴发事件以及预防控制措施的报告均纳入此次审查范畴。在数据可获取的前提下，将提取包括国家、研究年份、研究对象、按年龄划分的血清阳性率等在内的关键信息。

doi:10.3390/vaccines12020204

截至2022年，5/37个WPR的国家或地区(13.5%)已将甲型肝炎疫苗纳入常规国家免疫规划（表1）。

表1.世卫组织西太平洋地区在其国家免疫规划中提供甲型肝炎疫苗

图1显示了世界卫生组织西太平洋地区的国家的血清流行病学特征。

图1.世界卫生组织西太平洋地区甲型肝炎血清流行率

大多数国家的血清阳性率较低。日本和蒙古的血清阳性率极低，而老挝、柬埔寨和巴布亚新几内亚的血清阳性率居中。

1991年至1994年间，在甲型肝炎疫苗尚未问世之际，中国每年报告的甲型肝炎病例逾7万例。自2008年甲型肝炎疫苗被纳入国家免疫规划后，病例数量显著减少。

据1990至2007年间中国的甲型肝炎监测与疫苗使用研究显示，甲型肝炎病例减少了90%，其中10岁以下儿童的降幅尤为显著。

病例减少的背后，是社会经济地位的提升与甲型肝炎疫苗接种率的增加共同作用的结果。

随着时间的推移，甲型肝炎的流行病学特征亦在悄然演变。

据报道，在浙江省，成年人对甲型肝炎的易感性有所上升。甲型肝炎病例的平均年龄经历了超过十年的增长，从2005年的36.8岁攀升至2014年的47.2岁。

2019年在山东省开展的一项研究揭示，1.5至7岁儿童的甲型肝炎抗体阳性率从30.76%跃升至77.46%。与此同时，20至29岁人群的血清阳性率则从85.72%降至76.45%。这一现象既反映了疫苗接种计划的积极成效，也暗示着年轻群体面临更高的感染风险。

中国河北省石家庄地区亦报告了甲型肝炎地方性由高度向中度的类似转变。

1990至2017年间，在中国东部、中部及西部不同社会经济背景下开展的一项研究揭示，这三个区域的甲型肝炎发病率均呈现下降趋势。

自甲型肝炎疫苗接种推广以来，中国甲型肝炎发病率显现出下降态势，然而甲型肝炎暴发事件仍为急性肝炎中最常见的诱因。

2006年，中国南部与中国西北部分别报告了两起大规模甲型肝炎疫情。在南部地区疫情中，受污染的水源被确认为可能的传播源头，而在西北部，冰激凌则被疑为传播媒介。随后借助分子流行病学监测技术，对这两起疫情进行了深入调查。分析结果显示，从两地暴发中分离出的毒株间至少存在4.3%的遗传变异，中国的流行毒株被认定为本土毒株，甲型肝炎病毒相关分离株的聚集性特征也表明存在地方性传播现象。

2020年1月至3月期间，辽宁省沿海城市报告了一起甲型肝炎疫情。据报告，2020年2月份甲型肝炎病例较2019年同期激增138.2%，流行病学调查显示，疫情与食用生或未完全煮熟的文蛤、虾及牡蛎密切相关。在此次疫情中，30至54岁的成年人群体受影响最为严重，占比高达82%至85%，而15岁以下人群仅报告了4例。

基于这些发现，研究者建议加强公众健康教育，倡导避免食用生或未煮熟的海鲜，同时为20至54岁的成年人群体接种疫苗，以弥补人群免疫缺口，并进一步完善儿童的常规免疫及补种免疫计划。与此同时，监测患者、环境及食物中的甲型肝炎病毒基因型，被认为对于提供更新甲型肝炎预防与控制策略所需的数据具有重要价值。

中国本土生产的甲型肝炎减毒活疫苗与两种甲型肝炎灭活疫苗，其免疫原性均超过95%。在扩展的免疫方案中，儿童可在18个月龄时接种一剂甲型肝炎活疫苗，或在18个月及2岁时分别接种两剂灭活疫苗。2008年之前，甲型肝炎疫苗在中国被归类为二类疫苗，属于需自费购买且非常规接种的儿童疫苗。如今，甲型肝炎活疫苗已正式被列为一类疫苗，由政府提供并免费接种。

香港于20世纪90年代中期及21世纪初的报告指出，儿童与年轻人中甲型肝炎抗体阳性率不足20%。相较之下，20世纪80年代末期，约半数年轻人呈现甲型肝炎抗体阳性，意味着当时有50%的群体易感甲型肝炎。

详细数据显示，自1978年至1999年间，甲型肝炎病毒抗体阳性率持续走低。从1978年的44%至45%，降至1987年的17.1%，1989年的11.2%，并于1999年进一步下滑至7%。这一趋势在2013至2017年间显著增加了香港甲型肝炎暴发的风险，其中多数病例源于输入性感染及男男性行为者（MSM）间的人际传播。

1992年，香港遭遇了规模最大的甲型肝炎疫情，病例数逾3500例。随后十年间，病例数量逐渐减少，稳定在每年约500例。自2003年起，年均病例数进一步降至100例以下。香港亦见证了甲型肝炎流行病学的转变，近年来，25至34岁患者占比最高（2016年达41%），其次为35至44岁（19%）及45至54岁（16%）。2006年早期的报告揭示，1978至2001年间，甲型肝炎年龄特异性血清阳性率呈现右移现象。

1978年，21至30岁成年人中75%具备甲型肝炎抗体，而2001年同年龄段中仅26.8%保持抗体阳性。1999年针对1580名中国青少年的血清流行病学研究显示，总患病率仅为7%，与1978年的44.8%及1989年的11.2%相比，降幅显著。自20世纪70年代与80年代以来，这一变化趋势便已显现。

甲型肝炎疫苗并未纳入香港的儿童免疫计划，但公众可在私人诊所自费接种。

1952-1995年间，澳大利亚甲型肝炎报告在1956年、1961年和1968年达到高峰，随后逐渐下降，1986年、1991年和1997年出现小幅高峰。1991-1997年共报告15,012例，发病高峰在5-9岁和20-39岁年龄段，76%为成年人。20世纪70年代至90年代，澳大利亚成为甲型肝炎低流行国家，易感人群增加。2009年、2015-2017年、2018年和2019年的暴发主要由受污染食物或MSM传播引起。2019年新南威尔士州报告的8例病例与韩国进口食品有关。甲型肝炎疫苗接种仅提供给原住民儿童。

1993年的研究显示，儿童和成人的甲型肝炎病毒血清阳性率都很高。2009年，泰国柬埔寨移徙工人中16岁及以上者100%抗体阳性。2021年的全国性研究显示，5-7岁儿童及其母亲的血清阳性率分别为31.5%和91.2%。儿童血清阳性率的急剧下降表明，疾病流行病学发生了转变，反映了该国卫生和卫生条件的改善。

甲型肝炎疫苗不包括在柬埔寨的国家免疫计划中。

甲型肝炎在日本被列为第四类传染病，自2000年以来平均每年报告266例，且有周期性爆发趋势。2003年的血清研究显示，甲型肝炎抗体阳性率在50岁以上人群中从96.9%下降至50.3%，而在0-44岁人群中几乎不存在，表明高龄人群更易感染且病情更严重。2019年的研究进一步证实了这一趋势，70岁及以上人群的抗体阳性率高达70-71%。2017年，长野县和宫崎县的疫情与进口冷冻文蛤中的菌株相同。日本虽有甲型肝炎疫苗，但未纳入国家免疫计划，需自愿接种。

与亚太地区的许多国家一样，甲型肝炎一直是韩国急性病毒性肝炎的主要原因。

韩国的甲型肝炎问题自2001年起被列为通报疾病，1997年开始推荐12个月以上儿童接种疫苗，现为国家免疫计划的一部分。疫苗接种有效性得到证实，但低收入群体接种率低。2002-2013年间，甲型肝炎病例先增后减，主要在国内感染，20-39岁男性发病率最高。文在寅主持进行的一项研究(2016)，分析了通过国家传染病监测系统(NIDS)向韩国疾病控制和预防中心(KCDC)报告的2002-2013年甲型肝炎病例数据，以及来自国家医疗保险审查和评估服务(HIRA)的病例数据。甲型肝炎病例从2005年到2009年有所增加，但从2010年到2013年有所下降。

2010年至2014年韩国的研究显示，甲型肝炎病毒（HAV）的血清阳性率随年龄增长而上升，20-24岁组为12.7%，45岁及以上组超过90%。发病率在2009年至2013年间显著下降，20-39岁组从每10万人300例降至不到50例。Yoon等（2017）发现，2011-2013年的血清阳性率比1979-1981年右移约20年，青少年和青壮年的低血清阳性率可能是急性甲型肝炎病例反弹的原因。2021年2月和2019年8月分别发生甲型肝炎暴发，前者在40岁以下人群中血清阳性率为0%，后者主要由IA型HAV引起。

总体来看，2009至2013年间，韩国甲型肝炎血清阳性率与发病率的下降，使得人口面临更高的暴发风险。这一趋势或许解释了为何自2009年以来，韩国多次爆发疫情，且0-10岁、10-19岁及20-29岁年龄组的血清阳性率持续上升。韩国有必要将已成为易感群体的青壮年人群纳入疫苗接种的考量范围。

2001-2004年，老挝首都万象的研究显示，40岁及以上患者中35.8%的IgM阳性，但仅8例PCR阳性患者分离出甲型肝炎病毒1A型。最近的研究表明，川圹和万象的抗-HAV阳性率分别为65%和45.5%，年轻和老年人群的阳性率较高，城市地区因卫生条件改善，自1990年代以来流行率较低，但甲型肝炎未纳入国家免疫计划。

在马来西亚，病毒性肝炎（主要为甲型、乙型和丙型）是重要的公共卫生问题。2000年报告的4067例病例中，乙型肝炎占多数（2863例），其次是丙型肝炎（550例）和甲型肝炎（497例）。甲型肝炎发病率自2000年以来显著下降，从2.24/10万降至2013年的0.41/10万，这归功于1988年实施的预防和控制计划。1996年，甲型肝炎是主要病因，占病例的66.4%，但到2000年降至12.2%。流行病学转变与社会经济条件和生活水平改善有关，导致非免疫个体增多，增加了社区暴发的风险。

慢性肝病患者，尤其是30岁以上的人群，对甲型肝炎具有较高的自然免疫力，因此常规疫苗接种可能不必要，预先筛查抗HAV可能更具成本效益。马来西亚曾发生多起甲型肝炎疫情，主要与水源和食品污染有关。国家免疫计划中，甲型肝炎疫苗接种不是常规，但可根据医生建议自愿接种。

该研究总结了甲型肝炎在不同年龄段和时间段的流行情况及疫苗接种效果。一项流行病学研究调查了2004年收集的血清样本中7-12岁儿童的甲型肝炎抗体流行率，显示7-12岁儿童中甲型肝炎抗体阳性率为84.2%，而成年人中为100%。2012-2014年间，蒙古乌兰巴托医院甲型肝炎患者主要集中在2-29岁年龄段，无40岁以上患者。2012年蒙古开始接种甲型肝炎疫苗，尽管疫苗未纳入扩大免疫计划，但通过国内基金全额资助。疫苗接种后，2013年甲型肝炎病例数量显著下降，未出现季节性高峰。蒙古实现了95.9%的疫苗覆盖率，分别在14个月和2岁时接种两剂疫苗。

新西兰目前的数据非常有限，因为观察到自20世纪60年代以来甲型肝炎的发病率急剧下降。最近报告的病例中约有一半有海外旅行史。2016年，新西兰环境科学研究院报告了7例与食用中国冷冻草莓和黑莓相关的甲型肝炎病例，住院率为71%。甲型肝炎疫苗不包括在新西兰国家免疫计划中，但政府会为高风险人群提供补贴。

巴布亚新几内亚(PNG)的血清阳性率数据很少。唯一可用的数据来自1986年在巴布亚新几内亚的外籍人士中的血清阳性率研究=。这项研究是在380名传教士及其家属中进行的，他们的抗甲型肝炎抗体阳性率为47%，他们在巴布亚新几内亚停留的时间越长，阳性率越高。在21岁以下人群中，抗-HAV Ig G抗体阳性率约为50%。结论是，这些传教士及其子女在开始在巴布亚新几内亚生活时血清阴性，或许是能够受益于甲型肝炎免疫接种的特殊危险群体。巴布亚新几内亚的国家免疫规划不包括甲型肝炎疫苗。

关于太平洋岛屿甲型肝炎的流行病学及其疫苗接种情况，公开数据相对有限。这些岛屿因其地理上的相对隔绝，引发了对其甲型肝炎流行病学趋势是否与其他国家相似的疑问，成为该地区关注的焦点。

20世纪70年代至1979年，密克罗尼西亚、美拉尼西亚和波利尼西亚的15-19岁儿童血清总阳性率约为90%，斐济、图瓦卢、纽埃、库克群岛和萨摩亚的阳性率也较高。感染多在生命的前两个十年达到高峰，10岁以下儿童的阳性率在20%至100%之间。近年来，10岁以下儿童的血清阳性率显著下降，密克罗尼西亚和萨摩亚的阳性率不到10%，仅马绍尔群岛的儿童阳性率仍较高，约为80%-90%。

波恩佩州的甲型肝炎血清阳性率在不同年龄段显示出显著变化：1963年，19岁以下人群为零，20-29岁人群上升至75%，30-39岁人群达到90%。1973年疫情后，14-21岁人群全部阳性。1995-2008年，儿童阳性率为0.8%，青少年为95%。2008年疫情主要影响青少年，归因于来自楚克州的旅行者。波恩佩在20世纪70年代后无疫情，这一纪录持续到2008年。由于其早期与外界接触少，一定程度上保证了民众的健康安全，而近年流动性增加，导致病毒重新引入。其中，婴儿和儿童不易感染，反而是青少年和年轻人更易受影响。

2016-2017年间，马绍尔群岛记录了一次近期疫情，患者年龄中位数为8岁。

虽然太平洋岛屿的流行病学转变初现端倪，但其程度不及日本与韩国显著。然而，随着这一趋势的延续，未来疫情的性质或将向这些较大国家靠拢，特别是在社会经济持续发展与人口流动性不断增强的背景下。

1993年菲律宾大马尼拉中等收入社区的血清阳性率显示，甲型肝炎抗体阳性率随年龄增长显著增加，从10岁以下儿童的18.4%上升至61岁及以上的95.8%。2021年的一项未发表研究显示，城市和农村地区的血清阳性率分别为41.5%和44.2%，表明地方性较低，且这一趋势在东南亚、西太平洋和亚太地区普遍下降。菲律宾甲型肝炎病例自2015年起逐年减少，从839例降至2019年的152例，尽管部分地区病例有所增加。卫生署记录了五次甲型肝炎疫情，分别发生在2010年和2012年，以及2014至2016年。夏威夷和美国报告的甲型肝炎疫情也与食用从菲律宾进口的受污染扇贝和黄鳍金枪鱼有关。甲型肝炎疫苗不包括在该国的国家免疫计划中。

过去的二三十年中，新加坡的社会经济进步显著提升了卫生标准和生活条件，导致甲型肝炎的本地病例和总患病率显著下降。然而，由于国际旅行和进口食品（尤其是贝类）的消费，甲型肝炎的感染风险仍然存在。2017年，新加坡报告了81例甲型肝炎病例，其中超过一半是本土病例，其余为输入性病例，主要来自印度和东南亚国家。尽管新加坡的甲型肝炎病毒血清阳性率较低，但由于其地理位置和区域内的流动性，仍面临较高的感染风险。目前，甲型肝炎未被列入新加坡的国家儿童免疫计划。

越南湄公河三角洲区域的甲型肝炎病毒（HAV）血清阳性率数据有限。1999年数据显示，5-9岁儿童的抗HAV血清阳性率已达95%，且随年龄增长而增加。越南的流行病学数据显示，1981年15岁人群中90%抗体阳性，而近期研究中成年女性移民仅59%阳性。1A型是儿童甲型肝炎患者中最常见的病毒类型，且甲型肝炎未纳入越南的国家免疫计划。

在全球范围内，特别是在新加坡、大韩民国、香港（特区）、中国、马来西亚、越南及菲律宾等国家，抗甲型肝炎抗体的阳性模式发生了显著变化，从较高的血清阳性率转变为较低的血清阳性率。甲型肝炎疫苗接种已被纳入世界卫生组织至少五个国家（澳大利亚、中国、大韩民国、蒙古及新西兰）的国家免疫规划。尽管大多数其他国家也拥有甲型肝炎疫苗，但并非由政府资助。

在已实施甲型肝炎免疫接种的国家中，将甲型肝炎疫苗纳入国家免疫计划后，病例数量显著下降。例如，中国与蒙古曾面临高病例数量，但在近年已转变为地方性较低的病例。

然而，这些国家正面临一个新问题，即豁免权差距。由于儿童是疫苗接种的主要目标群体，甲型肝炎感染的易感性逐渐转移至更容易患严重疾病的老年人口。这包括儿童时期未接种甲型肝炎疫苗的年轻人。在中国与韩国，疫情爆发期间，年轻人占据了很大比例，这可能表明，该年龄段人群因生活条件改善而较少接触病毒，但由于儿童时期未接种疫苗，缺乏保护措施。Gripenberg等人在2018年进行的一项系统审查显示，在这些国家中，接触甲型肝炎的风险随时间推移持续变化，临床甲型肝炎感染现更多地出现在老年群体中。

正如在高收入国家如日本和香港所观察到的，更好的生活条件有助于降低甲型肝炎的地方性。然而，尽管卫生条件改善，区域内的高流动性仍使得疫情能够跨国传播，如澳大利亚、马来西亚及太平洋群岛的疫情。在暴发中，易感成人通常占据受影响人口的很大比例。

尽管世界卫生组织西太平洋区域（WHO WPR）内多数国家的地方性流行程度较低，但柬埔寨、老挝人民民主共和国及巴布亚新几内亚等国仍维持着中等程度的地方性流行，多数青少年呈现甲型肝炎血清阳性。值得注意的是，近年来这些国家亦观察到感染减少及血清阳性率下降的趋势，这映射出生活环境的改善。然而，为更精准捕捉这些国家甲型肝炎病毒的暴露与感染状况，亟需更多公开的数据支持。

面对世界卫生组织甲型肝炎控制工作中涌现的新挑战，制定新的战略势在必行。接种甲型肝炎疫苗作为控制肝炎的关键举措，其重要性不言而喻。

2022年，世界卫生组织更新了关于甲型肝炎疫苗的意见书，建议将甲型肝炎疫苗纳入≥12个月大个体的国家免疫计划，前提包括：(i)急性甲型肝炎疾病，包括严重病例，在较大儿童、青少年或成年人中呈现随时间增加的趋势；(ii)地方性流行从高度转变为中度；以及(iii)考虑成本效益。然而，随着流行病学的变迁，疫苗接种覆盖范围亦可能扩展至高危环境中的成年人与老年人，以及其他特殊群体，如男男性行为者及无家可归者。

世界卫生组织进一步建议，在普及甲型肝炎疫苗后，应利用发病率与死亡率监测数据定期评估其影响。通过分子流行病学与基因分型进行更完善的监测，有助于洞察暴发期间的传播动态，并识别环境中的病毒库。同时，需在监测分子方法的可用性方面加强能力建设。

为更新血清流行病学数据，特别是在已发表研究有限的地区，需加大数据收集与公开力度（例如，本次审查中我们面临的一个限制即各国公布的数据量差异显著）。以中国为首的国家拥有大量已公布的监控数据，而柬埔寨等国的可用文献则相对有限。此外，由于并非所有论文均报告所用血清学试验的敏感性或特异性，我们难以评估所报道的血清阳性率数据中潜在的偏倚。

随着流动与旅行的增加，甲型肝炎病毒在一个地区的控制可能轻易受到来自其他流行国家的传播干扰。因此，分享最佳实践与合作的公共卫生方案，对于消除WHO WPR中的甲型HAV感染十分重要。

参考文献：

Gloriani NG, de Paz-Silava SLM, Allison RD, Takashima Y, Avagyan T. The Shifting Epidemiology of Hepatitis A in the World Health Organization Western Pacific Region. Vaccines (Basel). 2024;12(2):204. Published 2024 Feb 16. doi:10.3390/vaccines12020204