上尿路感染性结石是由产脲酶病原微生物感染引起的上尿路结石，治疗的核心目标是消除结石和病原微生物、保护肾功能和减少复发。《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024 版）》从概念、发病机制、临床表现、诊断、手术治疗和药物治疗以及随访和预防等方面，对上尿路感染性结石的认识和处理进行阐述。本文为诊治要点整理。
上尿路感染性结石的诊断
上尿路感染性结石确诊依靠结石成分分析。
术前和术中有一些临床征象应高度怀疑为感染性结石。
术前：尿常规显示为碱性尿；尿培养显示产脲酶病原菌（最常见为奇异变形杆菌）；尿路感染同时肾脏-输尿管-膀胱平片（KUB）显示结石低透射性鹿角状结石，肾积水可能不明显。
术中：结石灰白质脆，易粉碎，钬激光粉碎时手术野产生大量的灰白漂浮物。
上尿路感染性结石的治疗
上尿路感染性结石的治疗目标是完全、彻底的清除结石，术后采用一系列治疗和预防措施减少复发，包括饮食控制、尿液酸化、脲酶抑制剂以及抗菌药物治疗等。
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外科清除结石
外科治疗的目的是尽可能完全清除结石，方法包括体外冲击波碎石术（SWL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URS）和腹腔镜取石术等。结石直径<2cm首选SWL和URS；结石直径>2cm首选PCNL，若患者无法耐受手术可选择SWL，若患者无法耐受PCNI而选择URS，则需要注意患者出现并发症的几率增加；在极少数情况下，由于解剖异常而无法进行PCNI者可考虑行腹腔镜取石术，常用的上尿路感染性结石外科治疗指征及优、缺点见图1。其中PCNL清石率最高，被认为是金标准。
图1 上尿路感染性结石常用外科治疗方法
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非手术治疗
2.1 饮食疗法
减少能增加尿磷和镁离子水平的食物和维生素补充剂。
2.2 酸化尿液
感染性结石的形成高度依赖于尿液的pH值，尿液pH值保持在6.2以下有利于溶解残石和预防新结石形成。可口服氯化铵（1g，每天2至3次）酸化尿液，但长期使用存在低钾血症和酸中毒的风险，因此常用于短期治疗。其他常用于酸化尿液的药物包括硫酸铵甲硫氨酸以及抗坏血酸等，其中硫酸铵可用于感染性结石的长期治疗。尿液酸化治疗的目标尿液pH值是维持在5.8至6.2。合并代谢性酸中毒的患者禁止酸化尿液治疗，同时应注意避免使用碱化尿液的药物。
2.3 脲酶抑制剂治疗
脲酶在感染性结石形成过程中起关键作用，脲酶抑制剂能够抑制尿素水解，降低尿液pH值和氨的水平，在减少结石形成的同时也能增强抗菌药物疗效。对产脲酶病原微生物导致的感染性结石患者，应在感染严重时联合使用脲酶抑制剂。醋羟胺酸是一种竞争性抑制脲酶的药物，其结构中的酰胺基与尿素相似，能够与脲酶螯合，进而抑制脲酶的活性阻止结石形成，其不良反应包括震颤、皮疹、脱发、胃肠道反应、贫血和静脉炎等。口服醋羟胺酸的首次剂量通常为250mg，每日2次，服用3至4周。若患者能够耐受，可适当增加药物剂量（250mg，每日3次），也可根据患者实际情况酌情减量。
2.4 经皮溶石治疗
该疗法最早可追溯到1924年，技术上需对伴有结石的肾脏进行肾脏穿刺造瘘并且留置输尿管支架管或者双造瘘管，确保引流通畅，持续灌注溶石液。欧洲泌尿外科学会（EAU）指南提出，溶石治疗仅仅可作为感染性结石治疗的选择之一，在国内尚无病例报道。在内镜手术技术较为成熟的今天，溶石治疗仅可作为内镜碎石手术的辅助治疗方法，而且需严格控制适应证避免各类并发症的发生。
2.5 抗菌药物治疗
上尿路感染性结石患者在进行外科干预前、中、后均应进行抗菌药物治疗。
外科干预前应进行抗菌药物的治疗，可以明显减少细菌负荷、降低脓毒症的风险。需要注意，抗菌药物不能穿透结石清除结石内的病原菌，故不能长时间应用。建议参照上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见（2023版）进行相应的术前、术中抗菌药物治疗。术后患者仍需要长期应用抗菌药物治疗以消除病原菌，减少复发。主要通过口服抗菌药物治疗。
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残余结石的处理
残余结石的存在直接关系到术后患者持续性尿路感染的存在和结石的复发。对感染性结石术后有残留结石碎片者建议适当放宽二次手术取石的指征，同时行尿液酸化及脲酶抑制剂治疗，促进残石的溶解、排出，并预防感染性结石的复发。
随访和预防
上尿路感染性结石复发率极高，且病情进展迅速，所以必须对患者反复强调定期随访和预防的重要性。
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随访
1.1 随访目的
在于评估治疗效果、预防结石复发、监测病情变化和调整防治方案。
1.2 随访时间
根据治疗情况分为近期随访：治疗结束后1周、1个月、3个，此后改为每3个月随访1次，维持1年。远期随访：治疗结束1年后每6个月进行门诊随访。特殊情况：据患者病情，随时调整随访计划。
1.3 随访内容见表1
1.4 随访可以通过电话随访、门诊随访、问卷调査、微信群、QQ群）APP、小程序等多种方式进行
表1 上尿路感染性结石术后随访内容
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预防
2.1 合理量化液体摄人
多饮水，可以增加尿量，预防尿路感染，降低尿液中成石物质饱和度促进较小结石自行排出，有利于降低结石复发率。要强调的是，多饮水，并非无限制，而是需要结合肾功能。肾功能正常者，建议每日液体摄入量的客观标准是将每天尿量保持在2000ml以上，至每次排尿时尿液清亮无色或微黄为宜。
2.2 科学选择液体摄入
磷酸铵镁结石易在碱性尿液（pH值>7.2）环境中形成，因此，不宜饮用碱性饮料，以免造成尿液碱化。宜饮用青梅果汁、蔓越莓汁等酸性饮料，有助于尿液酸化，预防感染性结石复发。
2.3 维持健康膳食结构
膳食多样性是高质量膳食的关键要素，注意膳食平衡，适当增加水果、蔬菜的摄人，推荐合理的低糖高纤维饮食
2.4 积极治疗相关疾病
参考文献：上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识编写组.上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识(2024版)[J].微创泌尿外科杂志.2024;13(4):217-223.
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