列净家族成员多，肾不好的糖友选哪个？

生命时报

2024-10-16 19:58发布于北京生命时报官方账号

许多2型糖尿病友认为，得了糖尿病就是血糖高点，不痛不痒，没什么了不起，其实这是个错误的认识。

糖尿病之所以被称为“甜蜜杀手”，是因为长期高血糖会慢慢损害人体的大小血管，虽然没有令人“抓狂”的症状，但时间长了会造成器官、组织病变，使得糖友出现多种慢性并发症。

超三成糖友合并肾脏病

慢性肾脏病是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称，糖尿病所致的肾脏损害属于其中之一。

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见慢性并发症之一，俗称“糖肾”，现已成为患者需透析治疗的肾衰竭主要病因，也是糖尿病患者死亡原因之一。在我国，32.5%的2型糖尿病患者合并慢性肾脏病，其中知晓率和筛查率仅为26%和55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不佳¹。

糖尿病肾病大多没有明显症状，部分患者会出现尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿等，最后病情进展至终末期，就需要透析治疗。数据显示，全球约有30%～50%的终末期肾脏疾病是由糖肾所致，其已成为我国中老年人发生终末期肾脏疾病的首要病因²。

《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南2023》指出，当糖尿病患者的尿白蛋白肌酐比值≥30毫克/克，和/或估算的肾小球滤过率低于60ml·min-1·1.73m-2（即体表面积为1.73㎡的人，每分钟内两侧肾生成的超滤液量）持续超过3个月，并排除其他原因所致的慢性肾脏病时，就可以确诊为糖肾³。

为什么列净能治肾病

“列净类”药物的学术名为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），这是一类新型口服降糖药，通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖从尿液中排出，从而发挥降低血糖的作用。简单来说，过剩的糖从尿里排出去了，人体的血糖水平就低了。

这类药的作用机制不依赖于胰岛功能的好坏，因此适用人群较为广泛。除了降糖、减重等功效，列净类药物还能为肾脏不好的糖友“保驾护航”。

通过减少肾小球高灌注和高滤过，从而发挥对肾脏的保护作用⁴。多项研究显示，列净类药物可改善糖友肾脏功能、延缓肾小球过滤率下降及降低尿白蛋白，改善晚期糖尿病肾病患者的肾功能，有独立于降糖之外的肾脏保护作用。

目前，改善全球肾脏病预后组织指南及中国指南均推荐，将列净类药物作为2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的一线用药⁴。

肾不好的糖友选哪种

“列净家族”成员很多，目前，在我国上市并纳入国家医保目录的有五种，包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净。在众多“列净兄弟”中，有一位是我国自主研发、且能力突出的“护肾者”，即脯氨酸恒格列净片。

恒格列净在分子结构上创新性地引入L-脯氨酸基团及F原子，提高了药物的化学稳定性和代谢稳定性。

图：恒格列净化合物结构式

安全性方面，肝肾功能不全患者使用更安全。肝功能不全患者均可使用，轻度肝功能不全患者无需调整用量，中重度患者需减量；肾小球滤过率≥30 ml·min-1·1.73m-2的肾功能不全患者均可使用。

药代动力学方面，起效快。1.5~2.0小时就可达到峰值，释放平稳；其在体内主要通过粪便和尿液双通道排泄，无药物蓄积⁴。

《恒格列净临床应用专家指导意见》建议，对于合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，临床可考虑使用恒格列净治疗。

此外，列净类药物还非常适合老年人使用。老年糖尿病患者约1/3合并肾损伤，遗传因素、高血压、高血糖、肥胖、高血尿酸及肾毒性药物等，均是老年患者慢性肾损伤的主要影响因素⁵。2024版《中国老年糖尿病诊疗指南》建议，老年糖尿病合并慢性肾脏病患者优先选用列净类药物，并解除了原先肾小球滤过率需高于45ml·min-1·1.73m-2的限制⁶。

糖友用列净应该注意啥

在治疗方面，临床医生需结合患者心肾功能状态，选择合适的列净类药物治疗。根据说明书，恒格列净在肾小球滤过率≥30ml·min-1·1.73m-2可起始使用。

在治疗过程中，肾小球滤过率持续下降的患者需增加肾功能检查次数，并及时调整药物剂量和种类。生活中，糖友也需注意以下几点，以提升治疗效果、保证用药安全。

定期筛查

推荐2型糖尿病患者在确诊糖尿病时筛查糖肾，且以后每年至少筛查1次，筛查项目包括尿常规、尿白蛋白肌酐比值和血清肌酐（计算肾小球滤过率）。

警惕泌尿系感染

由于列净类药物会促进大量葡萄糖从尿液中排出，导致泌尿生殖道发生细菌和霉菌感染的机会增加。虽然恒格列净泌尿生殖道感染率低，但在使用时，糖友仍应严格遵循“适量多饮水、勤排尿、保持外阴部清洁”的原则，以预防感染发生。

不要节食

在使用列净类药物期间，低碳水化合物饮食、生酮饮食以及酗酒等因素，会增加糖尿病酮症酸中毒的发生风险。建议服用这类药物的糖友不要节食，保持正常的主食摄入量，避免过量饮酒。

注意蛋白摄入量

糖肾患者需注意生活方式干预，合理控制蛋白摄入量。目前，非透析病人可按照每公斤体重每天摄入0.8克来补充优质蛋白质。

例如，一位体重60公斤的患者，每天蛋白质摄入量应在48克左右，相当于100克鸡肉、400毫升牛奶以及1颗鸡蛋的蛋白质总和。合并低蛋白血症的患者可适当放宽⁶。

留神低血糖

列净类药物与胰岛素、胰岛素类似物或促泌剂（包括磺脲类、格列奈类）联用时可能发生低血糖，需特别留意。如有心慌、手抖、出汗等低血糖症状，建议及时补充糖分并监测血糖。▲

参考文献：

[1].中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024）[J].中华内分泌代谢杂志,2024,40(6): 455-461.

[3].中华医学会糖尿病学分会. 国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南2023[J],中华内科杂志,2023,62(12) : 1394-1405.

[4].中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《恒格列净临床应用专家指导意见》编写组.恒格列净临床应用专家指导意见[J].中华糖尿病杂志,2023,15(07):611-615.

[5].中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J].中国糖尿病杂志,2022,30(01):2-51.

[6].国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会.中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.

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