血透合并房颤患者如何使用口服抗凝药物？这10项建议请收好

医脉通肾内频道

2024-10-16 18:00发布于北京医脉通肾内频道官方账号

血液透析患者的心血管疾病发生风险较高，常常合并心房颤动（AF）。虽然早期、中期CKD患者的AF治疗策略和非CKD患者而言无较大差异，但是在血液透析患者中，如果沿用这种治疗策略，可能会造成重度出血事件发生风险的增加。如果，患者不接受口服抗凝治疗，则血栓栓塞事件的发生风险会显著增加。因此，如何平衡血栓栓塞和出血风险就是透析医生关注的。

2024年10月4日，CKJ发布了来自欧美专家的10项建议，除了优化用药建议外，还提出了手术介入治疗、优化透析方案等方法，可以更好地平衡出血和栓塞事件的发生风险。本文分为2个部分，分别为10项建议汇总和临床注意事项。

10项建议汇总

1.对于血透患者，不应不加批判（或思考）地直接使用CHA₂DS₂-VASc评分系统去评估患者的出血或栓塞风险，但可以考虑使用透析风险评分（Dialysis Risk Score）对合并AF或“无抗凝治疗”的血透患者进行风险分层。

2.考虑将AF负荷（AF发作时间）作为额外的危险因素。

3.定期重新评估抗凝治疗的疗效，即评估出血和血栓栓塞发生的风险。

4.不应在血透患者中常规使用维生素K拮抗剂（VKA）。

5.对于血透患者，应优先选择阿哌沙班或利伐沙班，并进行剂量调整，而不是选择达比加群酯或依度沙班。

6.若血透患者接受了口服抗凝治疗（OAC），则需要调整患者的低分子肝素（LMWH）的剂量。

7.应评估患者总体心血管事件发生风险，考虑在未合并AF的患者中，使用小剂量直接口服抗凝剂（DOAC）作为心血管保护药物。

8.考虑为血液透析合并AF患者行左心耳（LAA）封堵术，以预防卒中。

9.对于血透患者，不应常规联合使用OAC和抗血小板治疗（APT），更不能长期使用双联抗血小板治疗（DAPT）。

10. 尽可能将血透患者纳入XI因子抑制剂的临床研究。

临床注意事项

1.虽然CHA₂DS₂-VASc评分系统被用于区分哪些患者将从OAC中获益，哪些患者可能会受到伤害，但是，该评分系统对于血液透析患者可能不太适用，未充分考虑患者的肾功能。ATRIA评分则在CHA₂DS₂-VASc评分系统的基础上添加了肾脏疾病标志物，可以更好地识别地位患者，可以防止OAC的滥用。透析风险评分则是在ATRIA评分的基础上为血液透析患者量身定做的评估系统，可以帮助医生更好的起始OAC治疗（图1）。

图1 透析风险评分的具体评分要求

2.临床常根据AF的持续时间将其分为阵发性AF（持续时间＜7d）、持续性AF（持续时间＞7d）和长期持续性AF（持续时间＞12个月）。而AF持续时间越长，则患者发生卒中的风险越高。因此，医生需注意AF的持续时间问题，并将其作为个体化治疗决策的考虑因素。

3.虽然大部分指南推荐每年评估1次AF患者的心血管风险，但对于合并透析和晚期CKD患者而言此频率太长，专家建议每3~6个月评估1次。此外，在围术期之前，还应进行单独评估。

4.大量临床研究提示，VKA可能不会减少血透合并AF患者发生卒中的风险，相反，它们还能使患者大出血事件的发生风险增加。因此，尽量避免在此类患者中使用VKA。

5.达比加群酯80%经肾代谢，且可被透析清除。长期血液透析会清除其50%~60%的剂量。因此具有较强的不可预测性。依度沙班虽然受到透析的影响很小，但主要（50%）经肾排泄，需要降低剂量，避免蓄积。而且，依度沙班尚未在血液透析患者中评价其安全性和有效性。但是，阿哌沙班和利伐沙班均不能被透析清除，且经肾排泄相对较低，因此其安全性和有效性理论上高于前者。

6.大多数血透患者在透析期间都需要接受LMWH的治疗，以预防血栓栓塞事件的发生。但是，在使用OAC后，LMWH的剂量应该优化，以预防出血。

7.根据目前的证据和指南，对于有出血史或有长期抗凝治疗禁忌证的房颤患者，左心耳封堵术是OAC预防卒中的可行替代方案（2020年欧洲AF指南，2023年ACC/AHA/ACCP/HRSAF指南）。

8.对于未接受抗凝治疗的HD患者，DAPT持续时间一般应限制在3~6个月，但APT单药治疗，如阿司匹林或氯吡格雷需终身持续服用。

参考文献：

1. GunnarH. Heine，Carolin Schneppe，Rupert Bauersachs，et al. 10 tips to manage oral anticoagulation in hemodialysispatients with atrial fibrillation. CKJ. October 4, 2024. Sfae270.