作者 | 梁家豪1
指导老师 | 赖媛媛2
单位 | 1.广州医科大学金域检验学院2021级；2.中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
冷凝集主要由于在自身抗体（多数为IgM型）的牵引下，红细胞在冷环境中出现凝集成团的现象。冷凝集素是红细胞自身免疫抗体，多一般冷凝集反应出现在31℃以下，在0～4℃时冷凝集的凝集力最强，红细胞凝集最明显。而本案例针对常规冷凝集的处理方法，探讨运用42℃温浴方法纠正含高效价冷凝集素标本血常规检测的可行性。
最近碰到有一例患者MCHC异常增高的血常规报告，RBC：0.94×10¹²/L、HCT：9.2%、MCV：97.9fl、MCH：135pg、MCHC：1380g/L，RBC与HGB比例异常（正常人RBC：HGB约为1：30）；
同时血细胞分析仪提示两处报警信息：1.RBCAgglutination（红细胞凝集）
2.Turbidity/HGB Interf（乳糜血混浊干扰血红蛋白检测），报警如下图1所示。
图1 患者第一次结果
为排除偶然误差（如测定过程中吸到气泡，MCHC也会假性升高）带来的影响，我们在重新混匀该样本后换了另一台仪器上机。第二次检测结果与第一次检测结果差不多：RBC：0.90×10¹²/L、HCT：8.8%、MCV：97.8fl、MCH：140pg、MCHC为1432g/L，RBC与HGB比例仍异常。同时血细胞分析仪仍为这两项报警信息1.RBCAgglutination（红细胞凝集）？2.Turbidity/HGBInterf（乳糜血混浊干扰血红蛋白检测）？如下图2所示。
图2 患者复查结果
依据国际血液学41条复检规则：MCHC>380g/L，此时需要检查标本状态是否为脂血、溶血、黄疸，同时血涂片镜检红细胞是否有凝集和球形红细胞。
我们观察标本状态发现，该标本非溶血、脂血、黄疸的标本，且标本管壁上存在有细沙样的细小颗粒物质（图3），且镜下红细胞有凝集（图4），高度怀疑为冷凝集素导致的红细胞凝集。
图3 患者血常规管壁见细沙样物质
图4 镜下见红细胞凝集（×100）
考虑到该患者MCHC值较高（＞1000g/L，冷凝集素效价高，我们采取的措施是将标本放入37℃水浴箱中温浴30min后立即上机检测，结果如下图5所示。血常规结果：RBC：3.7×10¹²/L，HCT：33.9%，MCV：91.6fl，MCH：34.3pg，MCHC：375g/L。虽然RBC、HCT、MCH、MCHC的值均得到了较明显的纠正，但仍然可见仪器的红细胞板块有报警：
Turbidity/HGBInterf（乳糜血混浊干扰血红蛋白检测）。说明42℃温浴法对于处理冷凝集素效价高的标本有效。
图537℃温浴30min的结果
我们采取的措施是延长温浴时间，将标本放入37℃水浴箱中温浴60min后立即上机检测，结果如下图6所示。血常规结果：RBC：3.99×10¹²/L，HCT：36.2%，MCV：90.7fl，MCH：31.6pg，MCHC：348g/L。虽然RBC、HCT、MCH、MCHC的值均得到纠正，处于参考范围内，且未见仪器的红、白细胞，血小板板块有报警。说明37℃延长温育时间对于处理冷凝集素效价高的标本有效。
图6 37℃温浴1h的结果
该病例根据MCHC为1380g/L，远远高于我们参考区间。我们都知道MCHC升高原因有以下方面：
1、真性增高：常见于冷球蛋白血症、球形红细胞增多症、巨幼红细胞性贫血、高渗性脱水患者、消耗性低钠血症等。
2、假性增高：主要由标本因素引起，如溶血、黄疸、脂血标本、红细胞冷凝集标本、离子紊乱标本、高白细胞标本等，如果在测定过程中吸到气泡，MCHC也有可能会假性增高。如：
溶血：标本溶血可导致HCT假性降低，HGB的测定不受影响，从而使MCHC也假性增高；
黄疸：高胆红素血症，标本的血浆颜色加深，干扰了HGB的测定，导致HGB假性增高；
脂血：标本血浆中含有大量乳糜微粒，使血浆呈乳白色，血浆的浊度干扰了HGB的测定，导致HGB的假性升高；
红细胞冷凝集：多数因为血浆中存在高滴度的冷凝集素，这种冷凝集素多为IgM抗体，可使红细胞致敏而发生凝集，导致凝集的红细胞不能正常通过检测孔，通过的红细胞数量减少，HCT假性减低；
离子紊乱：一般存在于大量呕吐、腹泻的患者，导致红细胞内渗透压降低，红细胞出现皱缩，HCT降低；
高白细胞：对HGB测定有影响，导致MCHC假性增高。
而我们常用解决方法就是37℃温育法来纠正冷凝集，由于此病例我们的温育了1小时标本再测才得到纠正，但这方法较为耗时费力，也严重影响标本结果的发放时间及患者治疗。因此探索新的简便可行的纠正冷凝集方式对临床工作来讲显得尤为重要。
温度作为血红蛋白和红细胞的一个重要变构因子，过高的温度可引起从血红蛋白的分子结构、功能以及红细胞的形态、结构、功能的显著改变。有文献报道：43℃水浴15min会引起标本脂蛋白变性，呈现出絮状沉淀物，并对红细胞多个参数构成干扰（主要表现为RBC的假性降低以及MCHC的假性升高）[1]。
41°C温浴可以用来较好地纠正高效价冷凝集素样本血常规的检测结果[2]。冷凝集素的凝集能力随着温度的升高而降低，通过临床实践中，我们也发现低效价的冷凝集素在37°C 其凝集活性可消失，但高效价的冷凝集素在 37 °C 仍具有强凝集力。
结合现有的研究，在综合考虑了不影响红细胞结构前提下同时能够去除大部分冷凝集素的干扰，我们提出采取的是42℃温浴的处理方式是否能也更快更好地纠正了冷凝集素患者的血常规结果呢？为此，我们设计了一组探究在42℃下，不同温浴时间对冷凝集素患者的血常规结果的影响。
实验步骤如下：将一名冷凝集患者血常规的血分装到7个EP管中，受标本量的影响，每管仅加入200ul进行实验，并标记好1-7管，分别为未温浴（原管）、42℃温浴2min、5min、10min、15min、30min以及37℃温浴30min。在温浴达到相应时间后，立即上机，并记录结果。各项血常规实验具体结果如下表1所示，具体评判是否符合理想要求见下表2。结果得出：
1.标本42℃温浴2min，RBC（3.2×1012/L）、MCHC（400g/L）相较于未温浴（原）管RBC（2.01×1012/L）、MCHC（400g/L）已经纠正了一部分部分冷凝集素的影响，但仍未完全纠正（MCHC＞380g/L，且可见仪器的红细胞板块有报警：Turbidity/HGBInterf）；
2.42℃温浴5min后的效果与37℃温浴30min的效果相比较，RBC明显升高，HCT、MCV、MCH和MCHC亦趋于正常就基本达到了纠正效果，且且未见仪器的红、白细胞，血小板板块有报警，但其RBC值与37℃温浴30min的RBC值偏差稍大，达到4.22%。
3.42℃温浴10min时可以看到各项血常规指标都接近37℃温浴30min的结果，即达到接近理想的纠正效果，各项血常规指标的允许偏差都在可接受范围内。
4.直到42℃温浴30min，仍不导致细胞破碎，且可纠正HCT、MCV、MCH和MCHC值，但RBC、HCT与37℃温浴30minRBC、HCT的偏差稍大。
综上所述：针对本例冷凝集所致高值MCHC患者，使用42℃温浴法处理不仅可以大幅缩短纠正冷凝集的时间，从而缩短实验室TAT时间，而且还能达到理想纠正效果。
表1 水浴前后血常规多项参数检测结果比较
表2 各项血常规允许偏差%
注：*为符合允许偏差要求结果，
靶值为标本37℃水浴30min的各项值，
允许偏差均参考WS/T406-2012 临床血液学检验常规项目分析质量要求“可比性验证的允许偏差”。
日常工作如何确认为冷凝集？
1.直接观察标本性状，管壁发现有细沙样细小的颗粒。或将样本滴到玻片上观察，血样本呈现沙砾样。
2.血涂片，镜下有观察到较明显的红细胞聚集现象。
3.将标本放在4℃冰箱存放半个小时后取出，有明显看到抗凝血呈沙粒状颗粒，镜下见明显的红细胞聚集。
日常工作中哪些常见可以用来纠正假性MCHC高值？
1.标本预稀释法：利用血细胞分析仪预稀释模式进行检测；
2.标本温育法：37℃温浴30min--操作简单，耗时长，对有TAT时间要求严格的科室不太适用，并且对于一些强冷凝集的标本，即使在水浴30min后，仍肉眼可见凝集块。因此可以根据患者情况采取42℃温浴10min来纠正假性MCHC高值；
3.血浆置换法：用血细胞分析仪稀释液DCL等量置换病人标本血浆后再测定；
4.双重加温稀释法：将稀释液与标本同时置37°C水浴箱孵育30分钟后，按照仪器标准操作规程，将标本1∶7稀释后立即上机检测。此法既能够消除低温的影响，又可以降低血液中冷凝集的效价，使红细胞呈均匀悬浮状态，顺利通过血细胞分析仪的检测[3]。
恶性肿瘤是如何影响MCHC值呢？
有文献指出：恶性肿瘤患者存在血液流变学指标的异常，患者普遍存在着高黏、高凝、高聚集状态及微循环障碍。肿瘤细胞可通过减少红细胞的表面电荷,使红细胞表面产生黏着性物质及某种分子的媒介作用使其相互结合，而细胞内钠离子增加，引起细胞水肿，细胞体积增大，刚性增加，变形能力减弱，从而导致红细胞聚集性增加[4]。
常见的恶性肿瘤包括：多发性骨髓瘤、肺癌、肝癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、卵巢癌、鼻咽癌、胰腺癌、淋巴瘤、白血病等。
参考文献：
[1]孙秋瑾,王宇,钟璐.冷凝集素干扰血细胞分析结果水浴前后结果均失真研究[J].检验医学与临床,2019,16(5):613-617.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2019.05.011.
[2]解鸿翔,沈燕,庞珍珍,等.41℃温浴对高效价冷凝集素样本血常规检测结果的影响[J].中国医学科学院学报,2021,43(4):507-512.DOI:10.3881/j.issn.1000-503X.13746.
[3]牛立松,赵静.含高效价冷凝集素样本血常规检测处理1例报告[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(1):147-148.DOI:10.3877/j.issn.2095-8242.2018.01.084.
[4]龙文彬.恶性肿瘤诊疗中血液流变学检验的应用[J].医学信息,2013(21):682-682.