呼吸症状首发，肝酶却持续升高？EB病毒感染罕见肺部累及要当心！

患者若是出现发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大并伴有肝脾肿大，你会首先想到到什么疾病？若是患者出现呼吸困难、胸痛、咯血和发热寒战伴有肝脾肿大和腋下淋巴结肿大，你又会如何考虑呢？近期，平素体健的小李^[1]就出现了这些表现，究竟情况如何，让我们一起来看！

小李（化名），21岁，男性，既往体健，无任何基础疾病，两个月前曾去过土耳其旅行，但无与动物接触或暴露于职业性有害物质的经历。在入院前四天开始出现呼吸困难、胸痛、咯血和发热伴寒战等症状。入院前并未使用任何药物治疗。

入院查体，患者体温38.2℃，血压112/60mmHg，脉搏111次/分钟，呼吸频率18次/分钟，无低氧血症。患者神志清楚，但表现明显不适。肺部听诊发现右肺呼吸音减弱，伴有支气管呼吸音。腹部检查发现右上腹压痛，伴有肝脾肿大，但Murphy征阴性。淋巴结触诊发现右腋下淋巴结肿大，直径约3厘米。

入院时，胸部影像学检查显示右下肺叶浸润影（图1）。

初步血常规检查显示白细胞升高，淋巴细胞占总白细胞的66%，血涂片见异型淋巴细胞，血红蛋白11.50g/dl（微细胞性贫血），C-反应蛋白升高，肝酶[天门冬氨酸氨基转移酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶（GGT）、乳酸脱氢酶（LDH）]和INR轻度升高。血气分析正常。

为排除肺栓塞的可能性，进一步检测D-二聚体水平，结果为1658ng/ml。胸部CT肺动脉造影（CTPA）显示右下肺叶局限性浑浊影，排除肺栓塞（图2）。

血培养结果为阴性。痰液PCR检测结果显示COVID-19、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、结核分枝杆菌、百日咳博德特氏菌、肺炎衣原体和军团菌均为阴性。

患者入院后接受了广谱抗生素治疗，包括对乙酰氨基酚、静脉注射头孢曲松1g/d和阿奇霉素500mg/d。住院期间，由于患者持续出现右上腹疼痛，且肝酶水平持续升高，遂进行腹部超声检查，结果显示肝脾肿大，无其他病理发现（图3）。

EBV感染通常表现为传染性单核细胞增多症（IM），其典型表现包括发热、淋巴结肿大、咽炎、肝脾肿大和血液检查中的异型淋巴细胞增多。大多数感染是无症状的，疾病的表现形式非常多样，可能出现不同的临床表现。

原发性EBV感染的不典型表现，在婴幼儿可为无症状感染或仅表现为上呼吸道感染。如果血清学证实为原发性EBV感染，其临床表现不符合典型IM的临床特征，而以某一脏器受累为主，如肝炎、间质性肺炎和脑炎等，若除外其他病原所致，则可诊断为相应脏器炎症^[2]。

EBV间质性肺炎，临床表现符合间质性肺炎诊断、EBV血清学检测提示原发性EBV感染且肺泡灌洗液中EBV-DNA检测阳性或EBV编码的小RNA（EBER）原位杂交检测阳性，并除外其他感染，可以确诊为EBV感染间质性肺炎；若没有肺泡灌洗液中EBV检测结果，诊断要谨慎。EBV感染不仅可引起间质性肺炎，而且和特定类型肺炎密切相关，Barbera等^[3]研究表明，EBV感染与淋巴细胞性间质肺炎密切相关。

急性EB病毒感染所导致的严重肺部并发症相当罕见，尤其是在免疫功能正常的个体中，国内外病例报道较少。国内报道两例患者^[4-5]，皆以发热伴呼吸道症状为主要表现，肺部影像学表现不具典型特征。本病例患者入院时以呼吸困难、咯血、胸痛等表现为主，进一步的血液检查显示白细胞增多和异型淋巴细胞，这提示了病毒感染的可能性，但仍需通过病毒学检测（如EBV-VCA IgM-B阳性和EBNA IgG阴性）才能确诊为急性EBV感染。这一过程耗时且复杂，增加了诊断的难度和不确定性。

对于EBV感染所致肺炎的治疗主要是支持性治疗，如肝功能损伤明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶治疗。是否使用抗病毒药物（如阿昔洛韦）或糖皮质激素尚需进一步研究。抗病毒治疗可降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率，因此，不推荐常规抗病毒治疗^[2]。

本例患者以支持性治疗为主，病情的控制和症状的缓解变得相对缓慢。此外，患者在住院期间持续出现右上腹痛和肝酶水平升高，提示肝脏受累，这进一步增加了治疗的复杂性和难度。