导言：美国感染病药剂师协会（SIDP）对5种常见三唑类抗真菌药物（伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑、氟康唑和艾沙康唑）在一级预防和治疗性药物监测（TDM）中的推荐（关注《感染医线》公众号，后台回复“SIDP共识”获取全文）。
随着医疗技术的不断进步和临床复杂病例的增多，侵袭性真菌感染（Invasive Fungal Infections, IFIs）在重症及免疫功能低下患者中的发病率持续上升。三唑类抗真菌药物，包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑和艾沙康唑等，因其广谱抗真菌活性和相对良好的安全性，已成为治疗和预防IFIs的主要药物类别。然而，三唑类药物的药代动力学特性复杂多变，临床应用时需精细化管理和个体化调整，以确保疗效并减少不良反应。因此，本专家共识旨在通过综合分析现有文献和临床经验，就三唑类抗真菌药物在一级预防中的最佳实践提供指导性建议。
在药物选择方面，对于高风险的IFIs患者，如接受造血干细胞移植或长期免疫抑制治疗者，伏立康唑是首选的预防药物；而泊沙康唑作为伏立康唑的替代选择，在预防IFI方面也显示出良好的疗效和安全性，尤其适用于对伏立康唑不耐受或存在药物相互作用的患者；伊曲康唑在某些特定情境下，如预防念珠菌感染，也可作为一级预防的选择之一。
在剂量调整与TDM方面，共识推荐，对于伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑，应常规进行TDM，以确保血药浓度在有效且安全的范围内。TDM的时机应根据药物特性、患者生理状况及是否合并用药等因素综合确定。
不同三唑类药物的TDM目标浓度范围有所不同，具体应参照各药物的官方说明书及最新研究数据。例如，伏立康唑的谷浓度目标范围通常为1-5.5 μg/mL，而泊沙康唑则根据给药剂型（口服混悬液、肠溶片或静脉制剂）的不同而有所差异。
此外，三唑类药物与多种常用药物存在相互作用，可能影响其药代动力学特性。因此，在使用三唑类药物进行一级预防时，应充分考虑潜在的药物相互作用，必要时调整药物剂量或更换治疗方案。同时，定期监测患者肝功能、肾功能及电解质水平等，及时发现并处理可能的不良反应，如肝毒性、肾毒性及电解质紊乱等。
1
伏立康唑（需常规使用TDM）
PK特征 | 非线性Michaelis-Menten PK，高生物利用度，不同制剂间的剂量等效；基于剂量调整的不可预测结果 考虑CYP2C19基因型 |
药物监测的适应症 | 所有患者，预防或治疗 |
样本采集时间（与药物启动或稳态浓度变化的关系） | 谷浓度，2-5天（如果使用负荷剂量，约2天；无负荷剂量，约5天） |
目标谷浓度 | 预防：≥0.5 mg/L 治疗：≥1-2 mg/L |
谷浓度的毒性上限 | 4-5.5 mg/L |
药效学（PD）目标（所有唑类药物的临床前PK/PD疗效目标是AUC0–24/MIC） | 曲霉病：AUC0–24/MIC＞25 Cmin/MIC 2-5 mg/L |
剂量调整建议 | 贝叶斯软件剂量算法； 由于片剂规格的原因，剂量通常以50-100mg的增量进行调整；由于代谢具有非线性特征，因此必须在剂量调整后进行TDM） |
2
伊曲康唑（需常规使用TDM）
PK特征 | 非线性PK，药物累积缓慢，半衰期长，不同制剂间的剂量不等效 |
药物监测的适应症 | Sporanox® 胶囊：所有患者，预防或治疗； 悬浮液或SUBA-伊曲康唑胶囊（Tolsura®）：考虑常规用于治疗，预防时推荐使用悬浮液 |
样本采集时间（与药物启动或稳态浓度变化的关系） | 给药间隔内的任何时间点，但临床实践中最常见于谷浓度 负荷剂量者大约5-7天，无负荷剂量者大约10-14天 |
目标谷浓度 | 预防：≥0.5 mg/L 治疗：≥1 mg/L（这些浓度阈值仅基于伊曲康唑成分）） |
谷浓度的毒性上限 | 17.1 mg/L（生物测定法）；3-4 mg/L（HPLC或LC/MS） |
药效学目标（所有唑类药物的临床前PK/PD疗效目标是AUC0–24/MIC） | 未建立 |
剂量调整建议 | Sporanox®胶囊：100 mg增量 olsura®胶囊：65mg增量 溶液：10mg/mL；50-100mg增量 |
3
泊沙康唑（需常规使用TDM）
PK特征 | 线性PK，高生物利用度，不同制剂间的剂量不等效 |
药物监测的适应症 | 立即释放悬浮液：所有患者，预防或治疗 DR片剂、DR悬浮液或静脉注射：考虑常规进行治疗药物监测（TDM）以进行治疗，也推荐用于预防 |
样本采集时间（与药物启动或稳态浓度变化的关系） | 谷浓度 负荷剂量者5天，无负荷剂量者7天 |
目标谷浓度 | 预防：≥0.5-0.7mg/L 治疗：≥1-1.5mg/L |
谷浓度的毒性上限 | ≥3-3.75mg/L |
药效学目标（所有唑类药物的临床前PK/PD疗效目标是AUC0–24/MIC） | fAUC0-24/MIC＞25-50 |
剂量调整建议 | DR片剂：100 mg增量；已使用高达300 mg BID的剂量 |
4
氟康唑（特定情况下使用TDM）
PK特征 | 线性PK，高生物利用度，不同制剂间的剂量等效 |
药物监测的适应症 | 很少进行，不常规推荐。在特殊人群中可能考虑，如果担心临床失败（例如，儿科患者，用于预防或治疗时担心吸收，接受CRRT的患者） |
样本采集时间（与药物启动或稳态浓度变化的关系） | 谷浓度5-7天（如果使用负荷剂量，时间更早） |
目标谷浓度 | 未建立 |
谷浓度的毒性上限 | 未建立 |
药效学目标（所有唑类药物的临床前PK/PD疗效目标是AUC0–24/MIC） | AUC/MIC>25-100；Dose/MIC>50；Cmin 10-15mg/L |
剂量调整建议 | IV，口服：200mg增量 |
5
艾沙康唑（特定情况下使用TDM）
PK特征 | 线性PK，高生物利用度，不同制剂间的剂量等效 |
药物监测的适应症 | 通过替代给药方法接受治疗的患者（例如，通过肠内喂养管打开胶囊），有药物-药物相互作用，危重病，体重极端，难治性/耐药性感染，儿科，或其他预计会改变PK的因素 |
样本采集时间（与药物启动或稳态浓度变化的关系） | 任何给药间隔内的时间点；然而，谷浓度在临床实践中最常见 负荷剂量者约5-7天，无负荷剂量者10-14天 |
目标谷浓度 | 未建立且不常规应用于预防 用于治疗，未建立目标值，一些专家建议≥1-2mg/L |
谷浓度的毒性上限 | ＞4.6-5.1 mg/L |
药效学目标（所有唑类药物的临床前PK/PD疗效目标是AUC0–24/MIC） | fAUC0-24/MIC＞25-50 |
剂量调整建议 | IV，口服：186mg增量；已报道剂量可达372mg BID或744mg每日 186mg艾沙康唑硫酸盐=100mg艾沙康唑 |
▌参考文献：
McCreary EK, Davis MR, Narayanan N, et al. Utility of triazole antifungal therapeutic drug monitoring: Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists: Endorsed by the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Pharmacotherapy. 2023;43(10):1043-1050. doi:10.1002/phar.2850