作者|周广飞
单位|泰安市中心医院检验科
戊肝抗体HEV-IgM和IgG的检测作为戊型肝炎病毒感染后特异和快速的的免疫学检测指标，其变化程度是反应戊型肝炎病毒感染机体严重程度和自愈情况的灵敏因素，受限于免疫学实验室方法学的局限性，如何高效准确的出具抗体检测指标为患者的临床治疗提供强有力的辅助成为我们检验人员要重点掌握的技能。
患者日前在某外地医院金标法检测戊肝抗体IgM阳性后为求进一步治疗由感染科收入院并开具了戊肝抗体HEV-IgM和HEV-IgG的发光法检测医嘱。
现病史：患者约13天前无明显诱因出现轻微腹胀、呕吐，无发热、胸痛、腹泻，无肢体麻木及活动不灵，就诊于xx医院，病情好转后出院。
既往史：既往身体素质一般。肝炎史：在xx医院住院期间金标法查戊肝抗体IgM阳性，无结核传染病史及密切接触史，无高血压史。糖尿病史：10余年，血糖控制在7-8mmol／L。否认冠心病史。否认手术史。否认输血史。否认重大外伤史。否认药物食物过敏史。
因外院金标法HEV-IgM和本院发光法检测结果的不一致性与感染科主治医师沟通，临床医师对我们的结果产生怀疑并指出戊肝抗体IgM和IgG的检测情况对指导临床诊断以及用药甚至防治传播方面有关键性的作用，遂对本案例进行分析。
分析一：查阅患者当日生化检测结果：
分析一结论：患者转氨酶、类风湿和抗“O”结果正常，总胆红素轻微升高，直接胆红素中度升高，不构成仪器与试剂说明中检测干扰物质的影响。
分析二：通过对外院就诊同厂家金标试剂、不同厂家试剂、酶联免疫法的检测结果进行分析。
分析二结论：经过两种金标法的倍比稀释检测与酶联免疫法的检测结果不一致，决定继续探讨分析发光法检测中HOOK效应引起假阴性的可能。
发光法检测分析:
结果分析：戊肝抗体IgM大幅度升高为阳性，IgG为阴性，印证了对科室常规发光试剂在IgM检测中存在HOOK效应影响导致假阴性的猜测。一方面立马电话告知临床此患者为戊型肝炎现症感染者，请给予抗病毒治疗并且根据其粪-口传播途径对其接触人群进行相应的干预。另一方面看似符合我的猜测，但是根据戊型肝炎的发病机制IgM和IgG在此时期应该同时出现并在高值，而此结果IgG仍为阴性，于是决定更换不同厂家的发光试剂继续分析。
根据科美诊断光激化学发光法中结果建议的报告流程完成了原倍和1:1000倍稀释后的检测，结果如下表：
原倍和1:1000倍稀释后两次结果高度一致为双阳性，而且IgG远远高于IgM的状态，说明患者感染情况在朝着较好的方向发展，于是联系感染科医生建议可以适当酌减用药。至此一例发光法检测中由HOOK效应引起的假阴性的病例完成案例验证分析。由此我们简单学习一下戊型肝炎的分类和实验室抗体检查以及HOOK效应。
一、戊型病毒性肝炎(戊肝)是由戊肝病毒(HepatitisE virus, HEV)引起的肠道传染病，常因粪便污染水源或食用不洁食物或饮品所致。[1]
临床表现：
（一）急性HEV肝炎
1、急性无黄疸型肝炎：潜伏期平均为5～6周。急性HEV感染多为无症状或轻微临床表现，无黄疸，肝酶轻度异常，为自限性，一般可自发康复。
2、急性黄疸型肝炎：主要症状为轻度发热、恶心、偶有呕吐，可见肝酶异常。进入黄疸期，可持续14～28d，然后黄疸逐渐消退进入恢复期。
（二）慢性HEV肝炎：指感染HEVRNA持续阳性3个月以上。多见于存在免疫抑制或免疫缺陷的患者如器官移植受者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者等。通常无法依靠自身免疫短期内自愈。大多数慢性HEV感染者为无症状或轻微临床表现，但存在肝功能持续异常，主要为ALT、AST和GGT升高。部分患者可表现ALT、AST和GGT水平正常或仅轻度升高。
免疫实验室抗体检测：为抗-HEVIgM和抗-HEVIgG，HEV感染后，首先出现抗-HEVIgM。抗-HEVIgM阳性是急性HEV感染重要标志，抗-HEVIgM阳性时间相对较短，约3～4个月转阴，在抗-HEVIgM出现1周后，可检测到抗-HEVIgG，并在短时间内迅速上升，通常在感染后6～10周到达高峰，1～2个月内快速下降至较低水平，绝大部分急性期患者可同时检测到抗-HEVIgM和抗-HEVIgG。[2]
二、HOOK效应即钩状效应,反应体系中的抗原抗体只能在合适比例范围内发生免疫凝集反应，当抗体或者抗原过量时会导致假阴性或者弱阳性的现象。[3]
由上图抗原抗体的反应曲线可见：
1、曲线的高峰部分是抗原抗体分子比例合适的范围，称为等价带。在此范围内抗原抗体充分结合，形成的沉淀物最多。
2、在等价带前、后分别为抗体、抗原过剩带，都影响沉淀物的形成，从而导致检测结果的弱阳性或假阴性。
戊型肝炎的免疫学实验室检查主要用于急性戊型肝炎患者HEV-IgM和IgG的检测，可作为诊断戊型肝炎早期感染的指标，如若发现检测结果与临床诊断和症状、历史结果不相符时，应及时更换其它方法学进行复检，特别是要排除本次案例中HOOK效应带来假阴性。通过本次案例告诫我们检验人员不能只依赖仪器，更需要我们多动脑、勤思考，加强与临床的沟通对检验结果进行高效的判读，以期为临床和患者提供更精准的诊疗服务。
点评专家：冯强 泰安市中心医院检验科主任技师
病毒性肝炎是感染科常见的急慢性传染病，而戊型肝炎占比约10%左右，其又多为无症状感染或者生化检测转氨酶、胆红素大部分在正常范围，其临床确诊和治疗依据主要根据实验室IgM和IgG的检查。戊型肝炎病毒抗体(HEV-Ig M)阳性作为早期诊断戊型肝炎的重要指标，具有简便、快速且特异性高等优点。针对HEV-Ig M和IgG检测的方法主要包括胶体金法、酶联免疫吸附法(ELISA)、发光法等。
而HOOK效应成为其检测方法学中不可避免的假阴性影响因素，特别是当临床提出怀疑或者不同方法学结果不一致时要格外注意，通过倍比稀释或者更换不同厂家试剂进行确诊分析是极其有效的手段，另外还要格外注意通过对戊肝病毒抗体IgM和IgG变化的特点，给临床和患者提供更及时和高效的诊断、治疗依据。
参考文献
[1]梁灵芝,黄昌,黄文秀,等.2006-2022年南宁市戊型病毒性肝炎流行病学特征[J].中国疫苗和免疫,2024,30(01):25-28.DOI:10.19914/j.CJVI.2024005.
[2]戊型肝炎防治共识（2022版）
[3]滕晓梅.免疫比浊法用于全自动生化分析仪中产生钩状效应的防范[J].国际检验医学杂志,2015,36(12):1649-1650.