抢救感染性休克，去甲肾上腺素的最佳给药时机是？

呼吸时间

2024-10-11 20:00

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脓毒性休克是临床常见的感染性危急重症，是在脓毒症的基础上出现持续性的低血压，经过充分的液体复苏后仍需要血管活性药物。脓毒性休克的死亡率可高达 50%～80%，而血管活性药物的应用对改善脓毒性休克的预后至关重要，国内外指南均推荐去甲肾上腺素为首选血管活性药物。

在适当的时间使用升压药至关重要，但给药的最佳时间尚存争议。国内外指南一般推荐经过充分的液体复苏后，患者血压仍难以维持或发生心源性肺水肿时，需要使用血管活性药物。这是因为在进行液体复苏之前就使用血管活性药物，可能会掩盖持续性血容量不足。但是更新的《脓毒症早期诱导的低灌注管理实践综述》推荐早期启动血管活性药物治疗，应与初始复苏补液同时进行，通常配合限制液体策略。

图片图 1 pubmed 截图

为了探究早期和晚期去甲肾上腺素给药是否影响脓毒性休克的预后，近期一项发表于 Chest 的 meta 分析纳入了成人脓毒症患者的研究，并根据具体的给药时间点或去甲肾上腺素使用方案将患者分为早期和晚期去甲肾上腺素组，观察受试者的总死亡率、ICU 住院时间、不用呼吸机的天数、不用肾脏替代治疗的天数、不用升压药的天数、不良事件和总液体量，并分析给药时间与前述结局的关系。

该 meta 分析共纳入 12 项研究（4 项随机对照试验，8 项观察性研究）中 7281 例受试者的数据，发现：

总死亡率


在随机对照试验中，早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组的总死亡率并无显著差异（OR 0.70，95%CI 0.41～1.19），在观察性研究中也是如此（OR 0.83，95%CI 0.54～1.29）。

在 2 项无限制液体策略（优先使用升压药和减少静脉输液量）的随机对照试验中，早期去甲肾上腺素组的死亡率明显低于晚期去甲肾上腺素组（OR 0.49，95%CI 0.25～0.96）。

图片图 2 早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组的总死亡率

ICU 住院时间


不论是在随机对照试验还是观察性研究中，早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组的 ICU 住院时间均无统计学差异。（图 3A）

不使用呼吸机、肾脏替代疗法和升压药的天数


在随机对照试验的汇总分析中，早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组的无机械通气天数没有显著差异。在对于观察性研究中，早期 NE 组不使用机械通气的天数更多（MD 4.06，95%CI 2.82～5.30；I2 = 0%，确定性非常低）（图 3B）。

3 项随机对照试验和 1 项观察性研究报告了无肾脏替代治疗的天数。但由于数据匮乏，汇总分析的结果并不确定（图 3C）。

早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组在随机对照试验中没有显著差异（MD 1.68，95%CI -0.11～3.47；I2 = 86%，中度确定性），但在观察性研究中，早期去甲肾上腺素组比晚期去甲肾上腺素组不用升压药的天数更多（MD 2.00，95%CI 0.81～3.19）（图 3D）。

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图片图 3 早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组的 ICU 住院时间（A），和不使用呼吸机（B）、肾脏替代疗法（C）和升压药（D）的天数

不良事件：肺水肿和心律失常


早期去甲肾上腺素组的肺水肿报告比晚期去甲肾上腺素组少（OR 0.43，95%CI 0.25～0.74；I2 = 0%，高确定性）（图 4A），两组之间心律失常的患病率无显著差异（OR 0.60，95%CI 0.20～1.79；I2 = 15%，确定性非常低）（图 4B）。

图片图 4 早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组的肺水肿（A）和心率失常（B）的发生率

6 小时和 24 小时内的总液量


随机对照试验和观察性研究中，早期去甲肾上腺素组和晚期去甲肾上腺素组的 6 小时和 24 小时内的总液量均无统计学差异。

综上所述，该研究发现，总体来说早期和晚期去甲肾上腺素治疗对脓毒性休克患者的总死亡率的影响没有显著差别。但是，早期使用去甲肾上腺素似乎可以降低肺水肿的发生率，且在没有液体限制策略的研究中观察到其对死亡率的降低作用，因此该研究的结论更支持早期使用去甲肾上腺素。

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