近日，由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组主导的《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）》（以下简称“2023版指南”）正式出炉。专家组在充分借鉴国际先进失眠诊疗理念和临床实践标准的基础上，深入分析了2017年9月至2023年8月的前沿研究证据，并结合我国国情以及丰富的临床实践经验，提出失眠的诊断和治疗推荐意见。
2023版指南的目标人群为成人和6岁及以上的青少年儿童，适用于所有临床医师，旨在提供易于临床操作且符合我国国情的失眠诊疗规范。因内容更为丰富、科学且实用性更强，2023版指南或将在失眠诊疗方面为临床医生提供有力的支持。
主任医师、教授、博士生导师 首都医科大学宣武医院神经内科首席专家 首都医科大学宣武医院河北医院（河北医科大学第一医院）院长 中华医学会心身医学分会候任主任委员 中华医学会神经病学分会常委
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失眠的临床评估
相较于2017版指南，2023版指南对失眠临床评估的内容进行了更新、丰富和有序分类。新版指南明确指出，失眠的临床评估包括病史采集、体格检查、主观评估和客观评估等手段。
临床应针对所有患者进行详尽的病史采集和全面的体格检查。病史采集应深入探索患者的失眠状况，包括失眠表现形式、失眠程度、病程、失眠诱发和加重-缓解因素、睡眠觉醒节律、治疗情况及其他相关情况；失眠的表现形式需记录患者的入睡情况、夜间觉醒的频率、是否存在早醒现象以及睡眠期间是否出现异常动作或行为；还需关注患者的日间功能受损情况，如精神状态、体力状况、工作与学习效率，并询问是否存在日间嗜睡的症状。对于失眠的严重程度，需详细记录每周平均的失眠次数、每晚的总睡眠时间、觉醒次数、每次觉醒的时长，以及早晨最终醒来的时间等关键指标。
在鉴别诊断与疗效评估方面，应综合运用主观与客观评估手段。主观评估主要依赖于患者的睡眠日记以及一系列针对睡眠与情绪状态的自评与他评量表，客观评估则涵盖多导睡眠监测、体动记录仪、可穿戴设备（包括远程监测设备）、神经影像学检查以及实验室检查等多种方法。
总体而言，2023版指南的改进和更新使得失眠评估体系更为全面和系统。
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失眠的药物治疗和心理治疗
在药物治疗方面，2023版指南在苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物基础上，新增了新型BZRAs地达西尼及双重食欲素受体拮抗剂（DORA）药物莱博雷生、达利雷生为治疗失眠的首选推荐药物。
地达西尼是γ-氨基丁酸A型受体（GABAA受体）的部分正向别构调节剂，选择性作用于α1亚基，部分激动GABAA受体。指南基于研究结果表明，地达西尼能缩短入睡时间，增加总睡眠时间，增加非快速眼动2期（NREM2）睡眠，并可以改善日间疲劳，不影响日间功能（短期应用A级证据，I级推荐）。同时，DORA在指南中的位置较2017提前。据研究，DORA可有效改善失眠症状，且无次日残留，对认知及呼吸影响小。
另外，2023版指南对抗组胺H1受体药物、具有镇静作用的抗精神病药、麻醉类药物等在失眠治疗中的应用展开了一定论述。非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于自我调节失眠，但临床上并不推荐使用；抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群（C级证据，Ⅰ级推荐）。
注：FDA：美国食品与药品管理局；N/A：不适用的/无法提供的；a妊娠分级：C：可能有害；b哺乳分级：L3：中等安全；对比于2017版指南表格，2023版指南表格撤去了具有催眠作用的抗抑郁药阿米替林的用法用量和主要适应证
2023版指南进一步丰富了失眠的药物治疗方案，并反映了临床对失眠患者日间功能等的进一步考量，以及对药物依赖性与成瘾性等安全性问题的重视和关注。
在心理治疗模块，2023版指南仍强调对失眠的认知行为治疗（CBT-I）的推荐。CBT-I是近年来国内失眠相关指南推荐一线治疗的重要方法，能够有效纠正失眠患者错误的睡眠认知与不恰当的行为因素，有利于消除心理及生理性高觉醒，增强入睡驱动力，重建正确的睡眠觉醒认知模式，持续改善失眠患者的临床症状。数字CBT-I同样可以达到一定的治疗效果。
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中医治疗
相较于2017版指南仅在失眠的治疗手段中简单列举“中医治疗”而未作详细阐述，2023版指南新增了与中医治疗失眠障碍相关的推荐意见。失眠的中医治疗分为中成药和其他植物疗法、中医非药物治疗、其他中医疗法三部分。对于失眠患者，可考虑中医治疗单用或联合其他治疗改善睡眠质量，建议根据具体情况结合患者意愿选用治疗方案。
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特殊人群的治疗
2023版指南新增了青少年及儿童、倒班人群等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见，进一步扩大了指南对特殊失眠患者群体的适用范围。
对于青少年及儿童失眠、妊娠期和哺乳期女性等，首先尝试CBT-I；对于倒班人群等其他人群，考虑到常常存在睡眠不足、睡眠质量降低和昼夜节律紊乱，建议夜班结束后的睡眠环境应避免光及噪声污染，睡前1 h内避免娱乐活动，可在夜班前接受模拟清晨光照强度的光照射，凌晨2-3点增加1次光照射，避免倒班频率过快等。
当患者伴有或共病其他疾病如其他睡眠障碍、躯体疾病或精神障碍时，应根据患者的诉求以及具体情况分别给予评估和治疗，治疗时应综合考虑药物间的相互作用和不良反应。
结语
失眠作为最常见的睡眠问题之一，有研究评估我国普通人群有临床意义的失眠患病率达到15％。随着新型失眠治疗药物的上市、新型诊疗方法的出现以及临床研究证据的不断积累，我国针对失眠的临床诊疗经验也在不断丰富，这些变化促成了2023版指南的诞生。2023版指南是对于广泛医疗实践的总结，提供了易于临床操作且符合我国国情的失眠诊疗规范，适用于所有临床医师。相信新版指南将有力赋能于失眠治疗，为我国失眠患者唱响新的福音。
参考文献
[2] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志, 2018,51(5):324-335.