这3项体检指标,能提前30年预测心脏病风险!

传统的心血管风险模型多是基于“10年风险”,但这项研究相当于评估了女性的“余生风险”




撰文 | 凌骏


低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高敏C反应蛋白和脂蛋白(a) 是反映心血管健康情况的重要指标,它们常出现在体检报告单上,若出现异常,则提示未来发生心肌病、冠心病等的风险可能会随之增加。


在上个月伦敦召开的欧洲心脏病学会年会(ESC 2024)上,研究人员公布了一项长达30年的随访研究结果,显示这3个指标能独立预测女性30年后发生心脏病、中风等重大心血管事件的风险,还就风险增加值给出了具体数据。这项研究也同步刊登在《新英格兰医学杂志》首页。


根据《中国心血管健康与疾病报告2023》推算,我国现有心血管病患病人数3.3亿。除了常见的LDL-C,研究显示过高的脂蛋白(a)也将独立产生危害。但目前没有任何针对性的治疗方式可以降低脂蛋白(a)水平,几款药物的研发仍在推进之中。


上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师陈桢玥告诉“医学界”,此次研究的随访时间长,样本量大,“传统的心血管风险模型多是基于‘10年风险’,但这项研究从中年期开始持续了30年,相当于是评估了女性的‘余生风险’。”


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你的体检指标正常吗?


有统计数据显示,我国有20%以上的成年人群LDL-C超过了130mg/dL,不达标。LDC-C俗称“坏胆固醇”,它容易在血管壁上形成斑块引发动脉粥样硬化,导致心脏疾病的发生。近年来,LDL-C异常患病率有明显的年轻化趋势。


而高敏C反应蛋白、脂蛋白(a) 和生活方式等的关联性则较弱,其中脂蛋白(a) 主要和遗传因素相关,我国大约20%的人群脂蛋白(a) 偏高。


针对这3个指标,美国哈佛大学陈曾熙公共卫生学院Paul Ridker教授在30年前就启动了这项大规模队列研究,纳入了27939 名平均年龄为 54.7 岁的女性医护工作者,在最初对她们进行检测后,根据每个指标数值的高低,划分成了5等分。


结果显示,30年间这些女性累积发生了 3662 起重大心血管事件。LDL-C临床上界定的正常值是 < 3.37mmol(130 mg/d),对于LDL-C最高的20%人群(129.7mg/d ~ <150.7mg/d),30年内出现心血管疾病的风险,是最低20%人群的1.36倍。


脂蛋白(a) 和高敏C反应蛋白的正常值则一般认为分别是不超过30mg/dl和2.5mg/dL。本次研究中,脂蛋白(a) 最高的人群(≥44.1mg/dl)30年内的风险是正常人群的约1.33倍,高敏C反应蛋白则为1.7倍。


如果将这3项指标综合考虑,其影响则会更加显著。与指标全部正常者相比,3项指标水平均高的女性,发生重大心脏疾病的可能性要高近4倍,发生中风的风险也接近2倍。


“过往,临床上常关注的是在某个单独的时间节点,患者不同指标的异常可能带来的健康影响。而这项研究则统计了30年内相关异常指标累积暴露的风险。”陈桢玥告诉“医学界”。


此次研究中,参与者本就为健康素养较高的医护人员,超过50%的患者都已接受了他汀降脂治疗,但大量的心血管事件仍会随时间推移而发生。


“这提示我们未来在慢病管理中,可能需要对年轻人群建立健康档案,综合考量不同指标的实时情况,去预测未来心血管疾病的风险,看是否需要早期干预,如何干预。”陈桢玥说。


脂蛋白(a)升高,怎么办?


事实上,尤其在经济发达地区,公众早已对包括LDL-C、甘油三酯在内的血脂四项指标的健康影响有所了解,LDL-C升高后应尽早干预也早已成为学界共识。在药物治疗上,最早是他汀,随后是PCK9单抗,如今“一针管半年”的基因疗法类长效降脂药也广泛应用于临床。


但高敏C反应蛋白和脂蛋白(a)的管理情况则有所不同,尤其是脂蛋白(a),它可以沉积在血管壁上,促进动脉粥样硬化的形成。今年年初发表于《美国心脏病学会杂志》的一项遗传学分析甚至显示,脂蛋白(a)的致动脉粥样硬化作用,大约是LDL的6.6倍。


“很早就有流行病学调查表明,脂蛋白(a)升高是心血管疾病的独立危险因素。但由于始终缺乏特效疗法,单独控制脂蛋白(a)能降低多少风险?一直缺乏高质量的证据。”陈桢玥说。


另一方面,也正是因为没有特效治疗药物,陈桢玥告诉“医学界”,“过去很多医生都不会给患者检测脂蛋白(a),因为即便发现异常,也没有任何好的干预办法,还要花大量时间和患者解释,徒增患者恐慌。”


“大概也就是从近两三年开始,脂蛋白(a)开始愈发受到医生重视,不少患者也会主动来咨询。其中重要的原因在于,降脂药研发屡屡破冰,但医生发现一些患者的血脂已经控制得很好了,却仍发生了重大心血管疾病。于是越来越多人就开始关注脂蛋白(a)这类脂质蛋白相关风险指标。”陈桢玥说。


对患者脂蛋白(a)的管理非常考验临床医生的经验和水平,积极锻炼,合理饮食等能在总体上降低心血管疾病发生风险,但由于脂蛋白(a)主要由遗传导致,改变生活方式的影响微乎其微。


而作为一线降脂药的他汀类药物,它在降脂的同时会升高脂蛋白(a)水平。PCK9抑制剂类药物虽能同时降低LDL-C和脂蛋白(a),但对脂蛋白(a)的降幅很有限(约20%),同时降低后是否有心血管获益,并无证据。


“临床治疗中,医生的关注点不是单独的几个指标是否改善,而是要总体预测能否降低患者未来疾病发生的风险。”陈桢玥说,以他汀为例,虽然它会部分升高脂蛋白(a),但将带来多大危害并不明确。而他汀降脂后的获益却早已经过验证的,因此它依旧是一线推荐的治疗药物。


“但有些患者,LDL-C水平已经得到控制或只是略高,脂蛋白(a)却严重超标,这时候又应该采取何种策略?目前没有统一的共识或指南去做出指导,这要求医生对患者做出个性化的综合评估。”陈桢玥表示。


虽然此次研究给出了3项指标不同程度的升高分别带来的风险具体是多少,但陈桢玥认为,这还不足以指导临床的用药决策。“包括是否有心血管疾病家族病史?种族、生活方式、经济因素等情况如何?我们还需要更多研究。”陈桢玥说。


现阶段,由于缺乏明确的证据,对于单纯出现脂蛋白(a)升高的人群,临床并不推荐进行药物干预,仅以长期随访管理为主,但随着多款降脂蛋白(a)特效药研发的推进,未来情况或许将有所改善。


据了解,一款基因疗法创新药的II期临床试验显示,它可以使得脂蛋白(a)降低80%以上,目前该药物的III期临床仍在推进之中,预计2025年将公布结果。


女性的不同之处


此次研究的参与者均为女性,结果是否也能反映男性的情况?陈桢玥分析,“女性会经历孕期、绝经期、老年期等不同的生理阶段,不同时期体内激素等的变化和男性差异较大,因此此次研究不太能代替男性中的研究结果。”


“但这也提示,在未来针对心血管相关疾病危险因素的管理中,应该充分考虑男女性的差异,制定不同的策略。这在目前的临床诊疗中做得并不够好。”陈桢玥说。研究发布后,哥伦比亚妇女心脏中心联合主任Sonia Tolani教授同样指出,“评估女性的心脏疾病风险一直非常困难,我们使用的许多传统风险因素,往往低估了女性的终生风险。”


以高敏C反应蛋白为例,据陈桢玥介绍,它属于炎症相关指标,受到各种急性、慢性感染、基础疾病等的影响,波动性大,过去并不认为是一个能有效预测长期健康风险的生物标志物。


“但本次研究却提示,高敏C反应蛋白的累积暴露与心血管事件风险的相关性,比LDL-C和脂蛋白(a)还要大。我们认为或许是因为女性在不同的时期,炎症水平相比男性会存在一定的差异。”


“针对高敏C反应蛋白升高,过度抗炎会增加感染风险,但不管它,研究又提示长期心脏疾病的风险会升高。那应该如何抵冲风险增加获益?在未来的慢病管理中,医生还应该更多关注个体差异,通过更多研究去找到一个平衡点。”陈桢玥说。


值得一提的是,出于人种差异,此次研究的预测数值对亚洲人群的参考意义也是有限的。陈桢玥表示,由于过去国内缺乏大规模的随访数据库,真实世界的心血管疾病风险数据多是基于欧美人群的研究结果。


“目前国内正在逐渐完善这一方面,许多队列项目也在构建之中,最终希望能有一个大的数据库,能够精准反映中国人群的相关疾病特征。”陈桢玥说。


参考文献

1.Lp(a)致动脉粥样硬化,约为LDL的6.6倍!JACC遗传学研究