认知功能障碍（CI）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症，其发生率显著高于普通人群。在血液透析患者中，CI的发生风险更高。然而，CI的发生却会导致患者生活质量下降，治疗方案受限，因此如何防治CKD患者的CI是值得医生关心的问题。
2024年9月30日，CONNECT network发布了一项最新的临床实践指南，明确了CI在CKD患者中的患病率，对患者的影响，CI发生的风险因素、CKD患者CI的诊断、预防和治疗。
既往研究证实，10%~40%的CKD患者合并CI。影响CI患病率的因素主要有2项：年龄和CKD分期。一项纳入了25289例CKD患者的系统性综述提示，总体患病率为40%（95% CI，33~46），然而，血液透析（53%）和腹膜透析（39%）患者的CI患病率显著高于未接受透析的终末期肾脏病（ESKD；32%）患者和肾移植受者（26%）。在非透析CKD患者中，CI的患病率在25%~62%之间，且随着CKD分期的增加，CI的患病风险也在增加。估算肾小球滤过率（eGFR）越低的患者，发生CI的风险也越高。而肾移植受者的CI患病率虽有所下降，但也远高于健康人群。
CI可降低CKD患者的日常活动能力、独立性和社交互动能力，进而可能引发抑郁和焦虑，进一步复杂化疾病管理。此外，CI可能会使患者无法独立接受部分治疗方案。
CKD相关CI的风险因素归纳于图1。可分为8大类，代谢紊乱（如酸碱失衡、钾离子、钠离子水平异常等）、激素失调（包括维生素D缺乏、贫血等）、患者个体因素（如年龄、睡眠紊乱、性别等）、炎症、血脑屏障（BBB）破坏、药物毒性（抗胆碱类药物、精神类药物、阿片类药物、糖皮质激素和抗生素等）、肠道紊乱、心血管病变等。
图1 CI的风险因素
可根据CKD患者个体情况，评估其发生CI的风险是否较高。
CKD相关CI的筛查和诊断需要考虑多种方法，包括患者病史、治疗方案（是否接受透析）以及合并症（如糖尿病和高血压）。
目前，关于CI的评估，最常用的检测方法为MMSE和MoCA。然而，这两种方法在不同国家、人群中存在不同的对应语言、表格以及临界值，在临床实践中应当注意采用对应的表格。CKD患者是否应该采用不同的标准还尚不明确。在临床实践中常结合2种方式对CKD患者进行筛查。MMSE被设计用于检测、筛查阿尔茨海默病，更适合重度CI人群，MoCA则更适用于轻度CI的筛查。此外，连线测试B和数字符号替换测试也具有较好的灵敏度，在MMSE或MoCA不可用时，也可进行筛查。当MMSE和MoCA呈阳性时，应考虑进行全面的神经心理学评估，包括影像学检查、实验室检查。
影像学检查
MRI或CT等影像学检查可以排除结构异常等其他原因引起的CI。相关研究也提示，CKD患者存在广泛的脑结构和功能异常，如脑萎缩、脑白质和灰质完整性改变，诸如双侧丘脑体积增加，双侧直回、双侧尾状核和双侧颞回体积减少等。这些改变可能与一些患者的语言功能下降、记忆力受损相关。
实验室检查
全面的实验室评估，包括血细胞计数、代谢和维生素、激素功能（如甲状腺功能检查）如甲状腺功能检查)和炎症标志物，可帮助确定Cl的具体原因或促发因素。此外，对于已接受肾脏替代治疗的患者，是否达到充分透析是防止CI的重中之重，需要根据Kt/V评估患者是否达到充分透析。
近期一些研究提示下列生物标志物与认知功能存在关系，它们分别为：
白细胞介素-18、肾损伤分子-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、几丁质酶3样蛋白1、单核细胞趋化蛋白1、α1-微球蛋白、b2微球蛋白和尿调蛋白。
CI的预防应是一个综合性管理防范，需要使用药物、非药物治疗（图2）。
图2 CKD相关CI的预防措施
药物预防
CKD患者常面临多重用药，部分药品对认知有负面影响（详见危险因素）。因此，在开具处方时，应当避免对认知有负面影响药物的联合使用。此外，一些药物对认知有正向影响，例如通常用于治疗肾性贫血的促红细胞生成刺激剂可能具有神经保护和神经营养的作用。
另一方面，应重视CKD常见并发症的管理，如高血压、糖尿病、矿物质和骨代谢紊乱等。这些疾病与脑血管并发症的发生风险增加相关，可能是导致CI的重要因素。例如，有证据表明，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）在预防CKD相关CI方面有重要作用，可以通过加强血糖控制、抗炎等机制改善脑血管功能，进而预防CI。因此，优化上述疾病的管理对于CI的预防而言至关重要。
口服抗凝剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）等药物在一般人群中可以预防CI，但尚未有CKD人群的相关证据。
最后，利尿剂不利预防CI，因为可能导致脑部缺水，从而加重认知损害。上述建议总结于表1
表1 预防CKD相关CI的4大类药物
非药物预防
认知康复治疗、运动和营养都可以帮助预防CKD相关CI。其中认知康复治疗主要由神经科或心理学家主导。而运动和营养则应由肾内科及营养和运动专业人员进行指导。
在运动和营养方面，医生应与营养和运动专业人员一同设计患者可耐受的营养和运动方案。既往研究显示，特别是不同CKD分期、接受透析者，其耐受能力有较大差异。
目前，由于缺乏大规模临床证据，CKD相关CI并无有效的治疗方案，仅有5项建议：
①加强筛查，及早确诊CKD相关CI；
②全面评估（包括实验室和影像学检查）；
③和其他科室共同制定认知康复治疗方案；
④优化运动和营养治疗方案；
⑤药物优化。
参考文献
1.Davide Bolignano，Mariadelina Simeoni，Gaye Hafez，et al. Cognitive impairment in CKD patients: a guidance document by the CONNECT network. CKJ. sfae 294. September 30, 2024.