哮喘急性发作该如何用药？一文了解 | 临床“药”点

医脉通呼吸科

2024-10-11 18:00发布于北京医脉通呼吸科官方账号

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支气管哮喘(bronchial asthma，以下简称“哮喘”)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性广泛多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。
哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有近4亿人患有哮喘、我国约有4570万成人哮喘患者，且患病人数在逐年增加。目前各国喘患病率从1%~18%不等。一般认为儿童患病率高于青壮年，成人男女患病率大致相同。另外，约40%的哮喘患者有家族史。本文总结了哮喘急性发作的用药要点，以飨读者。




临床症状
典型的哮喘表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重。另外，部分哮喘患者咳痰，多于发作趋于缓解时痰多。

哮喘发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅感呼吸不畅，或胸部紧迫感。重者则可感到极度呼吸困难，被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药后缓解或自行缓解，也有少部分不缓解而呈持续状态。不少患者发作有一定季节性，好发于春夏交接时或冬天。也有部分女性患者在生理期前或期间哮喘发作或加重。

此外，临床上还存在部分非典型表现的哮喘。如咳嗽变异性哮喘(CVA)，咳嗽为唯一的表现，常于夜间及凌晨发作，运动、冷空气等诱发加重。（点击阅读：嗓子奇痒难忍、咳嗽老不好......可能是咳嗽变异性哮喘 | 临床必备）

另外，有些青少年患者，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。（点击阅读：运动性哮喘如何识别与管理，这些要点不容错过 | 临床必备）

还有部分哮喘患者，在症状良好控制的情况下，会突然发生致死性的哮喘发作，称为“脆性哮喘”。以胸闷作为唯一症状的不典型哮喘类型称为胸闷变异性哮喘(CTVA)，患者以中青年多见，病程往往较长，起病隐匿，胸闷可以在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，可有季节性，但无咳嗽、喘息，亦无痰、无胸痛。



急性发作期的用药

哮喘急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。哮喘急性发作的两个关键环节是支气管平滑肌痉挛和气道炎症加重(气道壁水肿、炎性细胞浸润等)，因此治疗关键措施应为抗炎(激素)联合支气管舒张剂治疗。

➤β2受体激动剂

哮喘急性发作首选吸入短效β2受体激动剂（SABA）。这类药物主要通过激动气道平滑肌上的β2受体，从而松弛气道平滑肌，有效缓解哮喘症状，使用后通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物。

常见的SABA包括沙丁胺醇和特布他林等，给药方式以吸入给药为主，吸入后迅速起效，能够迅速改善哮喘急性发作患者的呼吸困难，减少气道痉挛，提高呼吸舒适度。在作用维持时间上，沙丁胺醇作用维持时间较短，为3~4小时；特布他林作用维持时间相对较长，为4~6小时。

SABA按需间歇使用，不宜长期、单药使用。

➤糖皮质激素

糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。这类药物具有强大的抗炎作用，能够有效抑制气道炎症，降低气道高反应性，减少哮喘发作的频率和严重程度，提高患者的生活质量。

急性哮喘发作时激素可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。若严重哮喘患者无法配合、合并消化道溃疡出血、恶心呕吐消化道不能耐受者不宜口服激素，可改用吸入或静脉用药。

常见的糖皮质激素包括布地奈德、氟替卡松、泼尼松或泼尼松龙以及甲泼尼龙等。

➤抗胆碱药物

吸入抗胆碱药物可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。因正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，而老年人伴有多种呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺疾病、老慢支等)，气道更为狭窄，其他药物较难起效，对此应用抗胆碱药物会产生更大的支气管舒张效果。

短效抗胆碱药物（SAMA）临床上一般不单一使用，多与SABA联合雾化吸入，常用于中重度哮喘急性发作时的治疗。如果哮喘发作仍不能有效控制，可在上述吸入基础上，静脉滴注硫酸镁或氨茶碱。

典型抗胆碱药物为异丙托溴铵，经吸入途径给药。该药为非选择性M受体阻滞剂，起效时间较SABA慢，作用维持时间约4~6小时。

注意，妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺增生的患者应慎用抗胆碱药物。

➤茶碱类药物

茶碱类药物主要通过抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP水平，从而松弛气道平滑肌。

常见的茶碱类药物包括氨茶碱和二羟丙茶碱等，它们能够扩张气道，改善呼吸困难，减少哮喘发作的风险。

在重度哮喘急性发作治疗中，已经合理应用了SABA、SAMA及糖皮质激素药物，但哮喘发作仍不能有效控制时可考虑使用氨茶碱。但是由于茶碱类药物的代谢有很大个体差异，影响因素很多，治疗剂量和中毒剂量较接近，故临床上应谨慎使用。

➤抗菌药物

大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。



参考文献：
1. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.
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3. 陆基宗.哮喘急性发作如何合理用药[J].家庭医学,2016,(12):25.
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5. 申昆玲,邓力,李云珠等,临床儿科杂志,第33卷第4期,2015年4月,P373.

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