【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】
作者 | 崔曼1，刘定华1，江自云2，李颖2
单位 | 重庆医科大学附属大学城医院：1.检验科，2.血液科
慢性嗜酸性粒细胞白血病（Chroniceosinophilicleukemia，CEL）是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤，以外周血和骨髓中嗜酸性粒细胞异常增多为特征，可浸润多器官（如心血管、肺脏、皮肤、胃肠道、周围神经系统等）并致其功能受损。人芽囊原虫（Blastocystishominis）是一种寄生于人体肠道寄生性原虫，无临床特异性表现，大部分感染者表现为腹痛、腹泻、腹胀等消化道症状。
本案例患者以呕吐、腹泻为主诉来我院治疗，在检验与临床的共同努力下，最终诊断为慢性嗜酸性粒细胞白血病合并人芽囊原虫感染。其诊断过程曲折，既需要临床医生结合病史、症状进行综合分析，也需要检验科医生提供准确有价值的诊断性结果。
患者女性，74岁。1天前不洁饮食后出现呕吐、腹泻，伴全身乏力、头晕，送至我院急诊科就诊。患者10天前因“肺炎”于外院行抗生素治疗并查白细胞计数40×109/L，我院完善血常规结果提示白细胞及嗜酸性粒细胞异常增高，镜检显示成熟嗜酸性粒细胞82%。
在不除外由多细胞寄生虫和过敏、恶性肿瘤引起嗜酸性粒细胞增多的同时，坚持多次行大便寄生虫检查，终于查见人芽囊原虫。患者服用驱虫药后，复查血常规提示嗜酸性粒细胞仍明显增多，白细胞呈上升趋势。
结合人芽囊原虫感染一般不致嗜酸性粒细胞显著增多，提示不排除血液系统疾病可能，联系临床建议完善血液系统相关检查，最终确诊为“慢性嗜酸性粒细胞白血病合并人芽囊原虫感染”。
患者于我院完善血常规，结果提示白细胞及嗜酸性粒细胞明显升高，血红蛋白、血小板未见异常（图1），引起仪器报警，疑存异常细胞（图2），立即行外周血细胞形态检查，镜检显示成熟嗜酸性粒细胞82%，部分胞质清亮可见空泡，红细胞、血小板形态未见明显异常（图3）。
图1 血常规结果
图2 血细胞分析仪散点图及报警信息
图3 外周血细胞形态检查结果
患者收入我院消化内科治疗，结合病史，首先完善大便常规和寄生虫检查，然而镜检未发现寄生虫，考虑由多细胞寄生虫感染导致嗜酸性粒细胞增高的可能性较小。
联系临床后得知患者亦无过敏史，考虑患者高龄，建议完善肿瘤标志物筛查，结果均在正常范围内（图4），考虑由过敏、恶性肿瘤引起嗜酸性粒细胞增高的可能性亦较小。
图4 肿瘤标志物筛查结果
在此期间，患者的嗜酸性粒细胞计数仍持续增高，考虑可能由骨髓异常引起，再次联系临床建议请血液中心会诊。会诊结果为转入血液中心治疗，并连续多次完善大便寄生虫检查，终于行第三次大便寄生虫检查时提示疑似人芽囊原虫感染（图5箭头所示），告知临床后予以阿苯达唑片驱虫。
左图：（10×40倍）盐水涂片；右图：（10×100倍）瑞氏染色
图5 大便寄生虫镜检
复查血常规，仍提示嗜酸性粒细胞明显增多。考虑到人芽囊原虫感染一般不致嗜酸性粒细胞计数异常增高，此时不可排除血液系统疾病的可能，联系临床建议完善血液系统相关检查（图6-12），最终确诊为“慢性嗜酸性粒细胞白血病合并人芽囊原虫感染”。
图6 骨髓细胞形态学检查报告
粒系增生明显活跃，比例增高占ANC94%，早幼粒及以下阶段细胞均可见，嗜酸性粒细胞异常增生占ANC84%，以成熟为主，部分可见双染颗粒。建议查染色体核型分析、CBFβ、PCM1-JAK2融合基因等检查，并结合临床及相关检查综合分析。
图7 骨髓活检结果
骨髓有核细胞增生程度极度减低（造血面积约20%），粒/红比例大致正常；粒系少见，以偏成熟阶段细胞为主，嗜酸性粒细胞易见；红系少见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞少见，淋巴细胞、浆细胞散在少数。
图8JAK2基因重排检测(FISH)报告
分析200个细胞，未检测到JAK2基因分离重排。
图9 流式细胞免疫分型报告
CD34+细胞占有核细胞比例约为0.08%，其免疫表型未见明显异常，粒细胞相对比例明显增多，其免疫表型CD16，CD13，CD15，CD11b未见明显表达紊乱，另可见约74.50%的嗜酸性粒细胞。结论：送检标本中未检测到明显的急性白血病和高位MDS相关免疫表型异常证据；嗜酸性粒细胞明显增多，请结合临床及PDGFRA、PDGFRB及FGFR1等结果综合考虑。
图10 染色体核型分析
46，XX[20]。分析20个中期分裂相细胞，未见克隆性数目及结构异常。
图11FIP1L1::PDGFRa融合基因检测结果：阴性。
图12BCR::ABL1融合基因检测结果：P190/P210/P230阴性。
患者，女，74岁，因“呕吐、腹泻1天”入院。患者1天前进食不洁饮食后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约3-4次，伴解黄色稀糊状大便，每次约300mL。至我院急诊科血常规：白细胞81.45×109/L，嗜酸性粒细胞计数68.41×109/L。查体：神志清，颈前、臀部可见大小不一疱疹，已结痂，心肺（-）。腹部无压痛，无反跳痛，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。
该患者入院后考虑嗜酸性粒细胞增多原因待查，结合临床，考虑寄生虫感染诱发该病可能。多次完善粪便检查。发现寄生虫镜检：疑似人芽囊原虫，寄生虫卵计数中量。人芽囊原虫是寄生在高等灵长类和人类肠道内可致病的原虫。临床常见于人芽囊原虫感染后可分为有症状型和非症状型。临床表现轻重不一。症状重者有消化道症状，如腹泻等。患者予抗寄生虫治疗，方案：阿苯达唑片治疗。
经治疗后发现患者嗜酸性粒细胞不降反增。最高升至118.271×109/L。经科内讨论，该患者有几点不支持单细胞寄生虫感染：
1.该寄生虫有呕吐、腹泻症状，腹泻症状与虫体数量有关，一般症状可持续存在或反复出现，甚至几年，间隙时间为数天或数月，临床不支持。
2.现有文献报道：283例寄生虫感染患者，27.2%的患者外周血嗜酸性粒细胞增高，EOS%增高幅度平均为12.2%。但患者嗜酸性粒细胞严重升高，与现有文献报道寄生虫感染引起的嗜酸性粒细胞增高不符。
3.该患者迅速出现颅内症状，完善MRI后考虑多发脑梗，为高粘质血症典型表现。于是我科完善嗜酸性粒细胞升高的其他疾病排查工作：如：嗜酸性粒细胞增多症、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿、嗜酸性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤等。经MICM分型充分鉴定，注：患者无重现性基因出现，无典型性JAK2基因，BCR：ABL1、FIP1:PDGFRa、PDGFRb、FGFR1检测结果阴性。
患者标志基因阴性。我们迅速定位为慢性嗜酸性粒细胞白血病。根据NCCN指南制定专科治疗：糖皮质激素控制病情，患者嗜酸性粒细胞明显下降，但此后迅速回升；予化疗方案为：行阿糖胞苷20mg皮下d1-11天、环磷酰胺200mg d1-3天、地塞米松联合化疗，患者嗜酸性粒细胞明显下降，迅速恢复至正常水平。患者症状、体征正常。
嗜酸性粒细胞白血病是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤，其特点为外周血及骨髓中异常嗜酸性粒细胞克隆性增多，并可能伴随器官受损，影响皮肤、心肺、胃肠道及神经系统等多个部位。
慢性嗜酸性粒细胞白血病（chroniceosinophilicleukemia，CEL）)是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤，以外周血及骨髓中异常嗜酸性粒细胞克隆性增多以及器官受损为特征，常累及皮肤、心脏、肺、胃肠道及神经系统。
《中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南（2024版）》[1]和《嗜酸性粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》[2]表明，CEL的诊断主要依据2017WHO诊断标准：
①有嗜酸粒细胞增多（嗜酸粒细胞绝对计数>1.5×109/L）。
②不符合BCR-ABL（+）慢性髓性白血病、真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化（PMF）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）、CMML和aCML的WHO诊断标准。
③无PDGFRA、PDGFRB和FGFR1重排，无PCM1-JAK2、ETV6-JAK2或BCRJAK2融合基因。
④外周和骨髓原始细胞比例<20%、无inv（16）（p13.1q22）/t（16;16）（p13;q22）、无其他AML的诊断特征。
⑤有克隆性染色体或分子遗传学异常或外周血原始细胞≥2%或骨髓原始细胞≥5%。
人芽囊原虫是一种分布世界各地寄生于人或动物体肠道内的寄生原虫[3]，属于机会致病性原虫，常不会使嗜酸性粒细胞升高。传播途径主要为粪-口途径传播，常寄生于人与动物肠道回盲部[4]。
感染者临床表现轻重不一，感染后可无症状或出现胃肠道症状，人芽囊对人体是否致病关键取决于感染虫体的数量和机体的抵抗力，多数感染者无任何症状，一般免疫功能正常患者多数具有自限性。目前临床检测人芽囊原虫最常用的方法是病原学检测，主要有直接涂片法、染色镜检法、体外培养法等。
患者高龄，以消化道症状起病，有不洁饮食史，血常规及外周血细胞形态镜检显示嗜酸性粒细胞增多且为成熟嗜酸性粒细胞，在考虑由多细胞寄生虫感染和过敏、恶性肿瘤引起嗜酸性粒细胞增多的可能较小后，仍坚持多次行大便寄生虫检查，最终查见人芽囊原虫。患者服用驱虫药后，复查血常规提示嗜酸性粒细胞仍明显增多，白细胞呈上升趋势。结合人芽囊原虫感染一般不致嗜酸性粒细胞显著增多，仍应考虑其为血液系统疾病，于是联系临床积极完善血液系统相关检查后，最终确诊为“慢性嗜酸性粒细胞白血病合并人芽囊原虫感染”。
该患者诊断过程曲折，最终诊断得来不易。检验医师从检验角度经过分析和思考，积极与临床沟通，协助临床找到正确方向。在临床医生与检验医师的共同努力下，对疾病早诊断、早治疗，为患者的预后奠定了良好的基础。
重庆医科大学附属大学城医院检验科 刘定华
该案例为本院真实临床案例，患者急诊科就诊，后收治于消化科、血液科，病情看似简单，但诊断过程曲折。从日常的血常规检测发现病例的特殊性开始，完善外周血细胞形态镜检、大便寄生虫检查，再到完善骨髓细胞形态学、免疫分型、染色体和基因检测等血液系统相关检查，直到最终的诊断结果，逐渐展示了病例的真实面目，充分体现了检验与临床沟通的及时性和必要性。日常工作中，应将检验结果与临床表现结合起来综合分析，主动与临床医生沟通交流，并提出进一步的检查建议，为临床进一步明确诊断提供帮助，做到早识别、早诊治，让检验与临床共同的更加完善的服务于患者。
【参考文献】
[1]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南（2024版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(01): 1-7. DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20231222-00334.
[2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（2017年版）. 中华血液学杂志，2017，38(07):561-565. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.07.001.
[3]Sanggari A, Komala T, Rauf-Adedotun AA, et al. Blastocystis in captivated and free-ranging wild animals worldwide: a review [J]. Trop Biomed, 2022, 39(3): 338-372. DOI:10.47665/tb.39.3.006.