作者 | 谢思燕1，郑忠信2，焦营营2，李珍2
单位 | 1.桂林医学院第二附属医院检验科，2.南方医科大学南方医院血液科
伯基特淋巴瘤(Burkit lymphoma,BL)是一种高度侵袭性的B细胞淋巴瘤，它常见于儿童和青少年，约占儿童非霍奇金淋巴瘤的 40%[1]。BL恶性程度极高，细胞倍增周期很短，生长迅速，若不及时治疗，患者可在短期内死亡。
BL的病变可累及全身各组织器官，常发生于结外部位或表现为急性白血病，其中头颈、腹部、骨髓和中枢神经系统是最常累及的部位，有时可出现自发性肿瘤溶解综合征的体征。BL虽然侵袭性极高，但对化疗较敏感，部分可治愈，因此该病早期明确的诊断至关重要。
本文通过一例异常表型BL的诊断之旅，从骨髓形态学、流式免疫学、细胞遗传学和分子生物学等多方面，详细剖析该病的临床特征及免疫学特点，及其与其他侵袭性淋巴瘤的鉴别诊断，旨在为BL的临床诊疗思路带来启发。
1、简要病史
患者，男，64岁，因“腹胀1月余，发现白细胞增高12天”入院。偶有腹痛，腹泻，呈稀水样便，未予重视直至无法耐受，遂至外院查血常规发现白细胞升高（62.07×109/L），血红蛋白108g/L,血小板64×109/L，铁蛋白1570ng/ml;胸部CT：左锁骨上窝、腹膜后多发淋巴结肿大。骨髓形态学检查：骨髓增生明显活跃，原始细胞占89%，呈急性白血病表现（不能排除ALL）；流式免疫分型：异常B淋巴细胞约占淋巴细胞的96.5%，提示可能为成熟B淋巴细胞增值性疾病（CD5+CD10-）。
白血病43种融合基因筛查全阴性。染色体核型：50~52，XY，？+add(4)(q31)，add(14)(q32)，+16，+18，？+21，+mar，inc(cp6)。外院给与降白和减瘤治疗，患者为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞增高”收入院。
2、入院查体
体温36.3℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压115/74mmHg。正常面容，全身皮肤、粘膜无瘀点瘀斑无黄染。胸骨无压痛，全身浅表淋巴结未触及。肝脾肋下均未触及。
3、实验室检查
血常规示白细胞明显增多，无法分类，血红蛋白、血小板稍降低。
生化肝肾功能示总蛋白48.4g/L(↓)、白蛋白34.9g/L(↓)、球蛋白13.5g/L(↓)、甘油三酯174mg/dL(↑)、肾小球滤过率61.47ml/min(↓)；乳酸脱氢酶753U/L(↑)、α-羟丁酸脱氢酶562U/L(↑)；铁蛋白702.01ng/ml(↑)；
凝血功能、EB病毒定量、巨细胞病毒定量，乙肝，丙肝，梅毒及HIV抗体均无明显异常。电解质，甲状腺功能，Pro-BNP，CRP、IL-6、真菌D-葡聚糖等感染指标，脑脊液常规及生化检查未见明显异常。
外周血涂片：白细胞数增高，分类不明细胞占77%。
骨髓细胞形态：分类不明细胞占85.5%，胞体中等，圆形或类圆形，胞浆少，蓝色或深蓝色，胞核大，可见凹陷，切迹，核染色质致密且均匀，多数核仁清晰，1-3个。粒系、红系和巨核三系增生受抑；血小板罕见。
骨髓细胞组织化学染色：POX、PAS、NAE、+NAF。
流式报告：检测到Ki-67指数为50.33%异常单克隆B淋巴细胞(CD5+CD10- Bcl-2+)。
病理结果：符合具有母细胞形态的侵袭性B细胞淋巴瘤累及骨髓。
PET-CT检查：
Fish检测：MYC重排阳性，IGH::MYC融合基因[t(8,14)]阳性。其余BCL-6、CCND1、TP53、CDKN2A、MLL、BCR/ABL基因未见异常，IGH::BCL-2、IGH::CCND1融合基因阴性。BCL-2基因重排阴性。
淋巴瘤264种基因筛查结果如下：本次共检测到血液肿瘤相关具有明确或潜在临床意义的融合基因2个；明确或潜在临床意义的基因突变共4个；血液肿瘤相关染色体扩增或缺失2个。
1、该患者为老年男性，发现白细胞增高12天，全身多发淋巴结肿大；
2、骨髓形态学检查，呈急性白血病表现，流式结果提示为成熟B淋巴细胞增值性疾病。
3、病理免疫组化：B系标记CD19、CD20、PAX-5，CD79a，IgM阳性，幼稚标记CD10,CD34,cTdT，LEF1阴性；CyclinD1、SOX-11阴性。
4、流式免疫表型：同病理结果一致，表达成熟B细胞标记，不表达幼稚细胞标记；BCL-2阳性；浆细胞标志CD138阴性；
5、PET-CT示全身骨髓及脾脏代谢弥漫性增高，流式KI-67指数50.33%，全身多发淋巴结肿大，提示侵袭性淋巴瘤可能性大。
6、FISH及淋巴瘤基因检测提示MYC重排阳性，IGH::MYC融合基因[t(8,14)]阳性。
综合以上实验室检查及患者临床表现，推测该患者为母细胞形态侵袭性B细胞淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）可能性大。其鉴别诊断主要有以下几种：
①急性B淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤(B-ALL/LBL)：主要好发于儿童和青少年，该患者免疫表型幼稚细胞标记（CD34,cTdT，CD99）均为阴性，白血病43种融合基因筛查全阴性，病理及流式免疫表型均提示为成熟B淋巴细胞淋巴瘤，故可排除。
②母细胞变异型套细胞淋巴瘤：老年男性多发，其免疫表型与经典MCL表型相似，大部分病例cyclinD1、SOX11阳性，具有t(11; 14) (q13; q32) 染色体异位，结合本例患者免疫表型及细胞遗传学特征，可排除。
③浆母细胞淋巴瘤（PBL）：表达浆细胞分化标记，如CD38、CD138、CD79a、IRF4/MUM-1，B细胞标志物表达阴性，与该患者表型不符，可排除。
④弥漫大B细胞淋巴瘤：瘤细胞常以大细胞为主，主要为中心母细胞和免疫母细胞形态，非原始细胞/母细胞形态，与本例患者形态学特征不符。根据WHO2022版[1]分类，同时存在MYC和BCL-2基因易位时，应诊断为DLBCL-MYC/BCL-2( 即双打击DLBCL)，若仅其中某一个基因易位或MYC和BCL-6共易位，诊断为DLBCL-NOS，结合患者骨髓形态及细胞遗传学结果，两者均可排除。
⑤高级别B细胞淋巴瘤(HGBL)：如图1[2]，根据WHO2022版[1]分类分为HGBL-MYC/BCL-2、HGBL-NOS、HGBL-11q三类，瘤细胞弥漫性生长，可呈母细胞样、介于DLBCL与BL之间的灰区形态或BL样，常有“星空”现象。根据遗传学改变，同时存在MYC和BCL-2基因易位时（伴或不伴BCL-6易位），诊断为HGBL-MYC/BCL-2；MYC、BCL-2、BCL-6易位均阴性、11q23.3获得和11q24.1-端粒缺失，则诊断为HGBL-11q。本例患者与这两类HGBL遗传学特征均不符，可排除。
图1 侵袭性B细胞淋巴瘤病理诊断思路与策略
HGBL-NOS的诊断需在排除上述两种HGBL后，形态学又不符合DLBCL-NOS(DLBCL大部分瘤细胞为大细胞形态)的情况下才能诊断为该类型。HGBL‑NOS与BL的鉴别较为困难，二者从形态学和免疫表型上很难区分，但BL无复杂核型，并可仅有MYC基因重排，无bcl‑2和bcl‑6基因重排，基因突变筛查多伴有CCND3、ID3、TCF3、MYC等BL特征性突变[3]，必要时需要根据基因突变谱对两者加以鉴别。
BL肿瘤细胞形态相对一致、中等大小，有多个靠近中心位置的嗜碱性核仁，核分裂象多，“星空”现象明显。免疫表型特征广谱B细胞标志物(CD20、CD79α、CD19、CD22等)阳性，CD10和BCL-6阳性，BCL-2阴性或弱阳性。Ki67增殖指数通常大于95%，然而该患者病理检查KI-67指数较低（约3%），流式检测KI-67达到50.33%，分析原因可能是：Ki-67受很多因素影响，目前仍无统一的判读和评价指南[4]，标本类型、固定类型、冷缺血时间、固定时间以及医生的主观判断，均可能影响KI-67指数。综合患者PET-CT检查及全身多发淋巴结肿大等临床表现，符合具有母细胞形态得侵袭性B细胞淋巴瘤。
本例患者CD10阴性、BCL-6部分阳性，BCL-2阳性，并不符合典型BL免疫学表型。
有文献报道，Bcl-2可在10%~20%的BL病例中表达[5]，且其在成人伯基特淋巴瘤中的强表达并不罕见[6]，因此不能完全依赖于BCL-2区分BL和DLBCL，BL患者出现BCL-2阳性，对于疾病临床及预后意义仍有待进一步研究。
Katalin等人[7]也报道了极少数不表达CD10的BL案例,除此之外，作者还报道了表面和胞浆免疫球蛋白表达缺失，B细胞谱系相关标志物CD19、CD20或CD22的表达缺失，及CD4异常表达的BL病例。由此可见，异常表型BL虽然罕见，但是如果仅依赖免疫表型作出推断，对于这类型BL很容易漏诊；
本例患者最终检出淋巴瘤明确/可能变异基因四个：BCL-2、RB1，SPIB，ETV6，血液肿瘤相关染色体扩增或缺失两个：+4、13q-，这些基因异常可见于多种血液系统肿瘤，如骨髓瘤、MDS等，淋巴瘤等，但都并非常见BL特征性基因突变，可能和其不典型免疫表型相关，具体机制仍需要积累更多病例加以探索。
该患者最终结合形态学（母细胞形态侵袭性成熟B细胞淋巴瘤）、细胞遗传学（单一MYC重排阳性）、分子生物学、PET-CT检测结果，综合患者临床表现，肿瘤大小及骨髓侵犯，高LDH水平等，临床诊断为BL，在采取对应治疗后，患者临床症状得到缓解，顺利出院。
值得一提的是，由于骨髓经脱钙处理，骨髓病理检查部分免疫标记表达欠佳的情况存在，骨髓对于淋巴瘤的诊断具有局限性，尽可能完善髓外病理检查对于疾病诊断和分型具有重要意义。然而，该患者病变主要累及深部淋巴结，不易取材组织活检，因此未能获得更多诊断依据，为进一步精确诊断带来一定局限性。
淋巴瘤是临床上诊断难度较大的一类疾病，需要综合血液病理学(包括组织和细胞形态学、免疫表型、遗传学和分子生物学)与临床特征才能做出精确诊断。侵袭性B细胞淋巴瘤因形态学、免疫表型及遗传学改变均存在交叉，给疾病诊断带来一定的困难，容易误诊，然而不同类型淋巴瘤，其治疗方案不同，预后亦不同，因此对于这类疾病精准诊断和鉴别至关重要。
在淋巴瘤的诊断中，流式的主要作用是判断肿瘤细胞的性质，如系别、阶段、良恶性，在亚型判断上，单独依靠免疫学标志只能诊断出有特殊标志的亚型，并且出现该亚型，可能也只是高概率情况，少数其他亚型的出现会在一定程度上干扰疾病诊断。
关于BL中流式细胞术免疫表型变化的数据有限。异常免疫表型在BL中并不罕见，如果孤立地解释免疫表型，可能导致诊断混乱，甚至可能导致BL的错误排除。免疫表型的变异性的认识对于建立准确的BL诊断至关重要。
本文通过一例“罕见”表型BL案例的诊断分析过程，将流式细胞免疫结果与免疫组织化学、细胞遗传学和分子生物学，临床特征联系起来，旨在为BL的诊断提供新的思路。对于BL的诊断不仅要依赖形态学、细胞遗传学、分子生物学多平台检测结果，更应关注到罕见免疫表型的变化，以常规固化思维来诊断淋巴瘤，可能会掉入诊断陷阱。对于罕见表型的BL，仍需进一步积累病例加以总结，以评估BL中异常免疫表型的诊断及预后意义。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 淋巴瘤诊疗指南(2022年版)[J]. 中国肿瘤临床与康复,2023,30(3):135-158.
[2]易红梅,王朝夫. 侵袭性B细胞淋巴瘤新进展及病理诊断[J]. 临床与实验病理学杂志,2024,40(1):13-17.
[3]汝昆,刘恩彬. 高危B细胞淋巴瘤的病理诊断与研究进展[J]. 中华血液学杂志,2014,35(4):282-283.
[4]Bryant RJ, Banks PM, O'Malley DP. Ki67 staining pattern as a diagnostic tool in the evaluation of lymphoproliferative disorders. Histopathology. 2006 Apr;48(5):505-515.
[5]Chuang SS, Ye H, Du MQ, etl. Histopathology and immunohistochemistry in distinguishing Burkitt lymphoma from diffuse large B-cell lymphoma with very high proliferation index and with or without a starry-sky pattern: a comparative study with EBER and FISH. Am J Clin Pathol. 2007 Oct;128(4):558-564.
[6]Pervez S, Raza MQ, Mirza A, etl. Strong BCL-2 expression in Burkitt lymphoma is not uncommon in adults. Indian J Pathol Microbiol. 2011 Apr-Jun;54(2):290-293.
[7]Kelemen K, Braziel RM, Gatter K, etl. Immunophenotypic variations of Burkitt lymphoma. Am J Clin Pathol. 2010 Jul;134(1):127-138.