肺栓塞已排除，主任为何还坚持让我给患者抗凝？？

呼吸时间

2024-10-10 20:00

肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓（DVT）具有相同易感因素，统称为静脉血栓栓塞症（VTE），是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。目前关于 PTE 流调、危险因素和自然病史的现存数据大都来自于 VTE 的研究。临床上，外科住院患者的 VTE 预防已引起足够关注，但对内科住院患者的 VTE 预防则认识不足，加之其具有起病隐匿、临床表现不典型等特征，常导致诊治成本高、预后欠佳等不良结局。因此，我们应及时识别出内科住院患者中的高危 VTE 人群并采取相关预防性措施。

如何应用 D-二聚体快速筛查 PTE？

D 二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的特异性降解产物。当其低于 cut-off 值时，提示机体没有血栓溶解，而升高时则说明体内处于高凝状态及继发性纤溶活性增强。简单点讲就是体内存在血栓时，血栓的纤维蛋白溶解，D-二聚体便会升高。因此对疑似 PTE 的诊断非常关键，可作为早期筛查指标。其优点为敏感性可达 92%～100% ^[1]，缺点为特异性差，恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术、妊娠等均会导致假阳性。因而，阳性不能用于确诊，但阴性预测值超过 98%^[2]。

PTE 症状和体征往往是非特异性的，尤其是存在昏迷、气管插管、镇痛镇静等临床情况时可进一步增加诊断难度。临床上常利用 D-二聚体对疑诊 PTE 患者进行快速筛查，但鉴于其局限性，为提高诊断效能常需联合临床可能性评估工具。

目前常被使用的临床可能性评估工具为简化 Wells 评分/修订版 Geneva 评分（下图）。当对疑似患者进行临床可能性评估时，如临床可能性评估为低度，且 D-二聚体为阴性者则可初步排除 PTE，阳性者则应进一步行 CT 肺动脉造影，如临床可能性评估为高度，则直接行 CT 肺动脉造影。

图片来源：参考文献 9

需注意的是：D-二聚体的诊断特异性随年龄的升高而逐渐下降，50 岁以上的患者应采用年龄校正的 D-二聚体 cut-off 值（年龄 × 10 μg/L FEU）^[3]。如年龄 70 岁，适用的 cut-off 值为 700 μg/L FEU。

对于血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，D-二聚体可不作为初始诊断的必要检查 ^[4]。

排除了 PTE，为什么还要用抗凝药？

如应用上述方法排除 PTE 后，患者栓塞风险是否就此解除？事实并非如此，内科有许多即便当下没有 PTE，却存在较多栓塞高危因素的住院患者，特别是呼吸科患者，其常伴有感染、卧床制动、留置中心静脉置管、多病共存等临床特点，甚至需机械通气、镇静等，其栓塞风险极高。

另外，患者年龄越大，VTE 发生率越高 ^[5]，超 65 岁患者的 VTE 发生率已达 60% 以上 ^[6]，而恰恰来呼吸科就诊的多为高龄患者，一旦这些患者发生 PTE，后果是极具灾难性的，而如果提前采取预防措施则可明显降低血栓事件的发生，延长生存时间及改善生活质量 ^[7]。因而，临床上需要「未雨绸缪」，对没有栓塞，但是属于高危的住院患者进行预防性抗凝处理。

此外，流调也显示内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE 的患病率为 4.96%～14.90%，约有 5% 可能导致致死性 PTE^[8]。而我国 2018 年 VTE 预防率仅为 63.6%，2020 年有所提高，达 76.5%，但与欧洲国家的 94% 预防率相比 ^[1]，仍有很长的路要走。

因此，临床医生应高度重视高危人群的血栓前状态并进行 VTE 预防。

哪些住院患者需要进行 VTE 预防？

1. 美国 ACCP 内科患者 VTE 预防指南第 9 版中指出 Padua 评分（下图）≥ 4 的患者 VTE 患病风险高，须按照推荐的措施进行 VTE 预防。

图片来源：参考文献 9

2. 对于年龄 ≥ 40 岁，卧床 > 3 d 同时合并下列疾病或危险因素之一者，也认为是 VTE 高危患者，应进行 VTE 预防：年龄 > 75 岁、肥胖（体质指数 > 30 kg/m²)、VTE 病史、AECOPD、急性感染性疾病 (重症感染或感染中毒症)、急性脑梗、呼衰、心衰 (美国纽约心功能分级 Ⅲ 或 Ⅳ 级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等 ^[9]。

VTE 预防的非药物及药物方法有些哪些?

VTE 预防的方法包括非药物方法（一般预防、机械预防) 及药物预防。

1. VTE 风险为低危人群时，以一般预防为主，包括：控制血脂血糖、适量补液、抬高患肢、有创操作尽量轻柔、避免损伤血管内皮、早期康复、功能锻炼等。

2. VTE 风险为高危人群但存在抗凝禁忌证时，选择机械预防，包括：间歇性充气加压装置/IPCD、抗血栓袜和足底静脉加压泵等。既往一项 Meta 分析比较了 IPCD 预防与其他机械预防的 VTE 发生率，结果显示 IPCD 可显著降低 VTE 的发生率 ^[10]，推荐首选间歇性充气加压装置。

需注意的是 ^[1]：①充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；③下肢局部情况异常、血管病变，下肢严重畸形等情况为机械预防禁忌证。

3. VTE 风险高危人群但出血风险低时，选择药物预防。

1）非口服抗凝药物：可选择普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝素钠等。鉴于低分子量肝素给药简单，出血风险和药物诱导的血小板减少症/HIT 发生率更低 ^[11]，临床上优先选用低分子量肝素。此外，静脉抗凝药物还有阿加曲班、比伐卢定等，但较少用于预防性治疗。

2）口服抗凝药物：服用维生素 K 拮抗剂（华法林）预防内科住院患者 VTE 的研究较少。直接口服新型抗凝药（DOACs）用于 VTE 预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者 VTE 预防的研究较少。

预防性抗凝的疗程是多长？

目前关于内科住院患者预防性抗凝的疗程尚无肯定意见。通常认为，依据患者具体情况选择一种非药物和 (或) 药物预防。预防疗程一般为 6～14 d^[12]，或直至患者完全恢复活动，或直至患者出院, 或直至危险因素去除。

既往一项关于 6085 例急症内科住院患者的临床研究证实，延长抗凝预防时间可导致大出血风险增加 ^[13]，且费用负担相应增加。因而，鉴于当前没有确切临床证据表明延长抗凝预防疗程可进一步获益，不建议在恢复下床活动或出院后仍继续给予预防性抗凝治疗。

预防性抗凝有什么注意事项？

1. 患者入院或转科 24 h 内、病情演变时、临出院前均应进行血栓风险评估；

2. 应用药物预防需动态评估出血风险，但应注意出血高危并不代表抗凝禁忌，应权衡利弊；

3. LMWH 进行预防性抗凝时应选用体重校正的药物剂量，体重过轻时（BMI ＜ 18 kg/m²或体重 ≤ 55 kg），剂量应小于常规预防剂量 ^[14]，过重时（BMI ≥ 30 kg/m²）则应高于常规预防剂量 ^[15]；

4. UFH、LMWH 均存在 HIT（肝素诱导的血小板减少症）的可能性，应每 2～3 天监测血小板计数；

5. 不同药物应选择不同方法进行凝血功能监测（如华法林选用 INR 监测，维持在 2.0～3.0；UFH 选用 APTT 监测，使 APTT 在 24 h 内达到并维持正常参考值的 1.5～2.5 倍；DOACs 及 LMWH 不常规监测凝血指标）；

6. 对比单用药物预防，药物联合 IPC 并不能使 DVT 发生率下降，且 PTE 发生率亦无统计学差异 ^[16]，因此不建议 VTE 高危患者常规药物联合机械预防。

小结： 临床医生需重视并及时识别出 VTE 的高危人群，针对符合适应症的患者进行血栓前状态的预防性抗凝治疗，根据 VTE 的风险评估选择非药物和 (或) 药物预防，同时做好出血风险评估。

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作者：海南医科大学附属琼海市人民医院李达仕
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题图：站酷海洛

参考文献：

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