作者 | 孔凡钱， 吴亮亮
单位 | 广东阳春市中医院检验科
前言
血小板（PLT）是人体重要的血液成分，其主要功能是参与止血和组织修复，在主要由肝脏产生的促血小板生成素的作用下由巨核细胞生成[1]。
血小板检测，作为血常规检查中的核心项目之一，是医生评估患者健康状况的重要依据。在临床实践中，由于多种因素的干扰，偶尔会出现血小板假性减少的现象。若未能及时识别并处理，极易导致误诊与误治的情况。
案例经过
近日，笔者在审核血常规结果时，发现有份标本的血小板结果极低，仅为29×109/L（图1）。
图1 第一次血常规结果
笔者翻阅患者的历史信息，发现该患者的一个月前血小板为233×109/L。为何突然急剧下降？点击患者的血小板直方图发现有少许拖尾现象，其它无特别异常。
认真核对标本，确认标本无误，且标本无凝集无凝块，未发现异常。该血小板结果偏低触犯了本科室的血常规复核规则，因此，笔者进行了推片染色及镜检，发现该样本有血小板聚集现象以及血小板卫星现象的存在（图2）。显而易见，这是一例血小板聚集导致的血小板假性减少的案例。
图2 血小板卫星现象和血小板聚集
通过电子病历查询及与临床医生的电话沟通，笔者了解到患者自一个月前被诊断为肝恶性肿瘤后，便开始接受靶向治疗，具体方案为每日口服8mg甲磺酸仑伐替尼。患者目前伴有头晕和右上腹部间歇性疼痛的症状，但全身皮肤黏膜未见瘀点或瘀斑。
遵循尽可能不打扰患者的原则，笔者尝试了多种方法以纠正血小板计数，但均以失败告终：
1、首先用PLT-O通道进行检测，血小板检测值为43×109/L；
2、患者也同时采了凝血管，笔者拿来进行检测血小板，血小板计数微增至38×109/L乘以换算系数1.1后结果为41.8×109/L；
3、笔者用震荡法震荡血样本6分钟后后，血小板检测值从29×109/L变成32×109/L；
这些数值都与笔者在油镜下粗略估计的血小板数值相差较远（笔者采用R值法估算：在油镜下观察10个视野，计数所观察视野中血小板总量，计算每油镜视野中血小板平均数量，血小板估测值（×109/L）=每油镜视野中血小板平均个数×R×109/L。公式中Ｒ值国内专家推荐15），也与上次检测结果相差巨大。
笔者无奈通知临床：该患者血小板凝集情况较为严重，请患者移步检验科采末梢血进行稀释法血常规检测。
由于患者身体不适，临床要求检验科下病房进行床边采血。但是面对血小板聚集比较严重的情况，必须5分钟内进行检测，检验科与病房较远，这是个不可能完成的任务。
最终患者在家属的陪同下来检验科采末梢血，血小板结果为239×109/L（图3）。
图3 末梢血结果
案例分析
EDTA依赖性假性血小板减少（EDTA-dependentpseudothrombocytopenia,EDTA-PTCP）是一种由EDTA盐抗凝剂引起血小板聚集，导致血细胞自动分析仪不能有效识别，从而产生血小板计数结果明显低于正常值的现象［2］。
目前纠正EDTA依赖性血小板聚集假性减低的方法主要有以下几种：
1、PLT-O法：PLT-O是光学血小板，通过流式细胞术和核酸荧光染色检测血小板，利用聚次甲基染料对RNA/DNA染色，在SSC-SFC散点图上计数血小板，并提供IPF等参数。
优势包括特异性染色排除电阻抗法干扰，解决小红细胞、碎片和大血小板检测问题；41℃孵育可解聚温度依赖性血小板聚集；震荡混匀分散聚集血小板[3]。缺点是白细胞碎片可能被染色，导致假性增高。且该方法对血小板强力聚集效果不佳。
2、震荡法：通过适度的高速震荡，可以使血小板重新分散，避免聚集，从而提高血小板计数的准确性。具体操作是在3000转/分钟的速率下，使用4.5毫米的半径进行3分钟的震荡[2]。
在本病例中，患者的血小板聚集现象颇为严重。鉴于本科室所采用的设备为漩涡震荡器（图4），其具体操作速率尚不明确，故笔者对样本震荡6分钟，但未能有效纠正血小板聚集。
图4 漩涡震荡器
3、更换抗凝剂法：对于存在EDTA依赖血小板聚集的样本，部分用枸橼酸钠抗凝管采血后重新检测可纠正，更换抗凝剂后的结果只能参考PLT系结果，并且需要乘以系数1.1，其他结果以EDTA抗凝标本的结果为准[4]。
4、药物解离法：多项研究认为，氨基糖苷类药物(如阿米卡星)可以在不影响其他血细胞形态的前提下，既可抑制 EDTA诱导血小板发生聚集，又可以使已经发生聚集的血小板解聚。
有研究表明标本在阿米卡星处理后仪器检测结果、镜下血小板估计值及牛鲍计数板计数结果相符合。但此种方法目前在实践上对加入阿米卡星的时间和用量并没有标准化[5-6]。
5、稀释模式法：采末梢血20μL置于120μL的血细胞分析仪稀释液中（不同仪器，稀释比例不一，请参考仪器说明书），稀释模式检测，需注意的是从采血到检测须在5min内完成，否则随时间的延长，血小板检测值逐渐下降。
6、草酸铵计数法:草酸铵溶液0.38mL 加入0.02mL全血，充分混匀后，在牛鲍计数板上手工计数。
综上，由于科室无阿米卡星和草酸铵溶液，故使用稀释模式法进行计数，最终检测数值为239×109/L与R法估算相差不大。
案例总结
血小板计数假性减少的原因主要包括：不当采集、冷凝集素干扰、EDTA依赖性、血小板卫星现象、标本时间过长以及人为操作错误。处理这种情况的步骤如下：
1.标本检查：首先肉眼检查标本是否有凝块，通过倾斜和颠倒管子，观察管盖和用竹签轻挑血液来确认。
2.重新采集：如果发现凝块，需通知临床重新采集，并确保标本混匀。
3.涂片与显微镜检查：在确认无凝块后，进行血液涂片检查，观察血小板是否有聚集或卫星现象，评估血小板的大小和数量。
4. PTCP处理：如果是血小板凝集现象（PTCP），应根据医院和患者的实际情况进行相应的纠正措施。
血小板计数是评估患者健康状况的关键指标，对于临床诊断和治疗具有重要的指导意义。检验科的工作人员必须确保测试结果的准确性，以便更好地服务于临床医疗和患者。
参考文献
[1]中国成人血小板减少症急诊管理共识专家组.中国成人血小板减少症急诊管理专家共识[J].中华急诊医学杂志,2022,31(02):161-168.
[2]罗磊,朱建锋,王蓓丽,等.震荡法在纠正EDTA依赖的假性血小板减少中的应用[J].中国临床医学,2018,25(01):100-102.
[3]王利民,丁宁,臧思思,等.血小板光学检测技术对EDTA依赖性假性血小板减少的纠正性能分析[J].临床输血与检验,2022,24(04):497-501.
[4]翟鸿烨,袁晖,刘茜,等.血小板计数减低1288例标本的复检、分析与纠正[J].空军军医大学学报,2023,44(03):252-254+261.DOI:10.13276/j.issn.2097-1656.2023.03.011.
[5]侯兵兵,赵红丽,王玉晓.阿米卡星在1例EDTA依赖性血小板减少症中的应用[J].武警医学,2021,32(06):543-544.DOI:10.14010/j.cnki.wjyx.2021.06.023.
[6]翟鸿烨,袁晖,刘茜,等.血小板计数减低1288例标本的复检、分析与纠正[J].空军军医大学学报,2023,44(03):252-254+261.DOI:10.13276/j.issn.2097-1656.2023.03.011.