PCT 狂飙，却没有感染指症，别忘了这个病！
患者女，69 岁，2014 年因甲状腺癌入院手术，切除甲状腺及甲状旁腺，术后病理腺癌，未行放疗、化疗等其他辅助治疗，口服甲状腺素片替代治疗及钙维生素 D 片+ 阿法骨化醇胶丸。➤2016 年 4 月 11 日入院查降钙素 1619.29 ng/L，评价病情进展。➤2016 年 4 月 18 日行甲状腺全切术 + 双侧喉返神经探查术 + 左颈侧区淋巴结清扫术，术后病理：「双侧」 甲状腺：髓样癌；左颈部淋巴结（1/5）见转移，另见癌结节 1 枚（直径 1.5 cm）；「右喉返」 淋巴结（1/1）见癌组织转移。➤20160506 查降钙素 111 ng/L，恢复良好。术后一直口服尤甲乐替代治疗近两年。➤20180314 查降钙素 1117 ng/L，B 超提示右侧颈部包块 3cm*1.3cm。➤20180323 行右颈部淋巴穿刺活检病理考虑为甲状腺髓样癌淋巴转移，肝脏增强 CT 提示肝右叶及左内叶占位，穿刺病理提示上皮性恶性肿瘤，考虑为甲状腺髓样癌转移。➤20180424 查 PET-CT 提示两颈部、左锁骨上窝、两肺门、纵膈内多发略大淋巴结，考虑转移性可能性大。➤20180425 降钙素 4775.6 ng/L；➤20180428 至 20180611 进行放疗；➤20180517 降钙素 3235.9 ng/L；➤20180607 降钙素 2414.0 ng/L；➤20180701 开始口服凡德他尼（300 mg 1 / 日）靶向治疗；➤20180718 降钙素 717.0 ng/L；➤20181015 降钙素 328.1 ng/L，PCT 3.62 ng/mL，CRP 1.1 mg/L 未见感染迹象；➤20190730 降钙素 211.1 ng/L，PCT 5.92 ng/mL，CRP 1.3 mg/L 未见感染迹象；➤20200619 降钙素 683.2 ng/L 病情出现反复；➤20200808 降钙素 212.6 ng/L，PCT 47.67 ng/mL，CRP 0.8 mg/L 未见感染迹象，病情缓解出院；➤202107 由于疫情无法购买凡德他尼，更换安洛替尼治疗，出现腹痛腹胀，腰背部疼痛，持续不能缓解；➤20220707 入院治疗，降钙素 3178.47 ng/L，PCT > 100 ng/mL 感染加重，抗感染治疗；➤20220711 PCT > 100 ng/mL，HBP >300 ng/mL，CRP 2.9 mg/L 继续抗感染治疗；➤20220721 PCT > 100 ng/mL，HBP 46.51 ng/mL ，CRP 20.6 mg/L 出现好转；➤20220726 CRP 8.0 mg/L 病情趋于缓解出院；➤20220802 PCT > 100 ng/mL，HBP > 300 ng/mL，CRP 39.3 mg/L 病情再次反复，感染加重；➤20220811 住院进行放疗，降钙素 2181.39 ng/L，HBP > 300 ng/mL，CRP 85.7 mg/L。甲状腺髓样癌（MTC）是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞的中度恶性肿瘤，易复发和转移，预后较差 [1,2]。从这例 MTC 患者的病程治疗观察，降钙素（CT）血清浓度可以指导 MTC 的诊断，也发挥了其在肿瘤放化疗监测中的意义。根据血清 CT 的结果可判断该患者的病情反复。PCT 是降钙素前体之一，是临床上常用的感染性和炎症性疾病的生物标记物，具有较高敏感性及特异性［3］。经过二十多年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。在机体无炎症反应时，PCT 主要由甲状腺 C 细胞以及某些神经内分泌细胞分泌，并且 PCT 只有在裂解为其成熟形式 —CT 后，才会释放到血液当中 [4]。在健康人体内含量极低，一般不易被检出，当机体受到创伤或细胞感染时，甲状腺 C 细胞及机体组织的单核细胞、巨噬细胞等均能合成和分泌 PCT，引起患者血清 PCT 水平急剧升高［5］。该患者 2018 年 10 月查 PCT 就升高显著，因临床没有感染指征，血象 + CRP 均正常，患者总体情况良好，未进行感染干预。2019 年 7 月查 PCT 仍然升高显著，与 2018 年查结果略有增高，患者总体情况控制平稳，随后也有研究进一步证实了 PCT 在甲状腺髓样癌的临床价值，当 cut-off 值为 1.66 ng/mL 时，诊断效能接近 100%[12]，这就解释了当时 PCT 升高可能是由于癌症本身的原因。到 2020 年 8 月查 PCT 47.67 ng/mL，单看这个指标可以判断是脓毒症比较严重的一个检测结果，实际上患者仍然没有感染指征，肿瘤治疗在表面上看控制相对平稳，但此时的显著升高是应该就是肿瘤转移的一个信号。由于疫情购药困难于 2021 年 7 月不得已换药，病情逐渐加重，2022 年 7 月入院查降钙素原（PCT）持续大于 100 ng/mL，该患者炎症反应明显，治疗后未见降低，临床医生与检验科电话沟通后，分析认为此时 PCT 的异常高值是由于甲状腺髓样癌病情严重，全身多处转移导致，可通过检测肝素结合蛋白（HBP）和 CRP 辅助观察感染程度和治疗监测，此时 PCT 的结果不能作为感染的标志物来指导用药。同时启示我们，明确 PCT 在临床应用中的意义和辅助诊断价值，遇到类似情况时，要重视替代感染指标的重要性。❶ 在呼吸系统感染情况下，PCT 正常或轻度升高不能排除细菌性肺炎；PCT < 0.1 ng/mL 是不使用或停用抗生素的参考指标，初始治疗 PCT 持续升高或不降是治疗无效的表现，也是预后不良的标志。❷ 细菌性心内膜炎初期症状无特异性，但 PCT 可能增高，对存在相关危险因素并出现非特异性感染症状的患者，若 PCT 增高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能 [6] 诊断界值 2~3 ng/mL，排除界值 0.1~0.25 ng/mL。❸ 临床疑似脑膜炎的患者检测 PCT 水平增高，诊断界值 > 5 ng/mL，急性细菌性脑膜炎敏感性 94%，特异性 100%[7]，病毒性脑膜炎 PCT 水平一般不增高。❹ 细菌性腹膜炎的 PCT 水平显著增高，局限性腹膜炎如阑尾炎、胆囊炎等 PCT 水平增高不显著或者不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者 PCT 水平正常，合并感染后的血浆和腹水 PCT 水平都明显增高。❺ 细菌性脓毒症患者 PCT 水平明显高于非细菌性脓毒症，PCT 升高对细菌性脓毒症特异性很高，PCT 诊断脓毒症的界值水平为 > 0.5 ng/mL，极少数因脓毒症起病太快而未达到可检测的时间窗（一般为起病 3~6 h），对于有急症而 PCT 水平不高的患者，建议 6~12 h 后复查 PCT；PCT 超过 2 ng/mL 甚至大于 10 ng/mL 时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒症性休克的可能性非常大，表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即进行抗生素及其他针对性治疗，治疗后 PCT 水平迅速下降通常提示预后良好，维持原水平或升高则提示预后不良。病毒性疾病时 PCT 不增高或轻度增高，一般不会超过 1~2 ng/mL。有研究表明 [8] PCT 对于细菌感染的敏感度和特异度最佳，细菌感染 PCT 中位数 1.84 ng/mL，病毒感染 PCT 中位数 0.05 ng/mL，用来判断病原体是细菌或是病毒，从而使经验性抗感染治疗具有一定的针对性。侵袭性真菌感染 PCT 增高，局造性真菌感染 PCT 很少增高，免疫抑制及中性粒细胞减少合并的真菌感染 PCT 不增高，长时间抗生素治疗 PCT 不能恢复到正常的感染者需要考虑合并真菌感染的可能，PCT 对真菌感染的诊断价值有限。
一般术后第 1、2 天 PCT 峰值可达 2 ng/mL；小型手术和轻微创伤 PCT 一般低于 0.5 ng/mL。术后或创伤后 PCT 增高也可能是并发感染或脓毒症所致，连续监测 PCT 的变化能与脓毒症进行鉴别，术后 PCT > 5 ng/mL 是出现并发症的预测因素。肝移植、心脏移植和心肺联合移植都建议术后第一天开始监测 PCT 水平，任何情况下 PCT > 10 ng/mL 均应认为是合并严重感染或脓毒症。移植供体 PCT 水平 > 2 ng/mL，受体更易导致并发症。肿瘤性疾病 PCT 平均水平 < 0.5 ng/mL，肿瘤广泛转移的患者 PCT 水平轻度增高。肝转移时 PCT 水平在 0.5 ng/mL 左右，全身转移 PCT 水平可达 1 ng/mL。在甲状腺髓样癌或甲状腺滤泡癌 PCT 可作为肿瘤标记物。 血液系统疾病、自身免疫性疾病、肾功能不全等疾病一般不导致 PCT 增高；自身免疫病一些例外的情况如中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎，这些疾病的 PCT 水平可超过 0.5 ng/mL，有时达到 3 ng/mL [9]。自身免疫性疾病合并感染的诊断界值小样本研究推荐 PCT > 1 ng/mL [10]。急性胰腺炎是引起全身炎症反应综合征（SIRS）的重要非感染性疾病，胰腺炎患者 PCT 水平分布范围很宽，与是否合并细菌感染没有必然联系，若胰腺炎患者 PCT > 1 ng/mL，则感染性坏死的可能性增加且预后不良。因此胰腺炎患者的 PCT 水平不能做为治疗的决策，需结合其他评价手段。由于降钙素在室温下易降解，样品需要及时离心及时检测，分析前质量难以把控，而 PCT 在血样中的稳定性极好，健康个体中血清浓度较低，目前该项目逐渐被认可作为甲状腺髓样癌的肿瘤标记物 [11,12]。通过观察该患者的病情进展，CT 和 PCT 在诊断甲状腺髓样癌时，前期指标平行升高，随着病情的反复，传统的 CT 的结果更能体现病情反复的进展情况，当 PCT 异常增高时预示着甲状腺髓样癌的广泛转移，导致该患者疾病的不可控制。［1］Mohammadi M,Hedayati M. A brief review on the molecular basis of medullary thyroid carcinoma[J]. Cell J. 2017, 18(4):485-492.［2］Asimakopoulos P, Nixonl J, ShahaAR. Differentiated and medullary thyroid cancer: surgical management of cervical lymph nodes [J]. Clin Oncol(R Coll Radiol), 2017, 29(5):283-289.［3］TANG J H, GAO D P, ZOU P F. Comparison of serum PCT and CRP levels in patients infected by different pathogenic mi-croorganisms：A systematic review and meta-analysis［J］. Braz J Med Biol Res, 2018, 51(7):6783.［4］GILBERT D N. Use of plasma procalcitonin levels as an adjunct to clinical micro bio logy[J]. J Clin Microbiol, 2010, 48(7):2325-2329.［5］HAMADE B, HUANG D T. Procalcitonin: Where are we now?［J］. Crit Care Clin, 2020, 36(1):23-40.［6］Mueller C, Christ-Crain M, Muller B. What cardiologists do need to know about procalcitonin[J]. Clin Lab, 2005, 51(1/2):1-4.［7］Gendrel D, Raymond J, Assicot M, et al. Measurement of procalcitonin levels in children with bacterial or viral meningitis[J]. Clin Infect Dis, 1997, 24(6):1240-1242.[8] Chalupa P, Beran O, Herwald H, et al. Evaluation of potential biomarkers for the discrimination of bacterial and viral infections[J]. Infection, 2011, 39(5):411-417.[9] Korppi M, Remes S. Serum procalcitonin in pneumococcal pneumonia in children [J]. Eur Respir J, 2001, 17(4):623-627.[10] Eberhard OK, Haubitz M, Brunkhorst FM, et al. Usefulness of procalcitonin for differentiation between activity of systemic autoimmune disease(systemic lupus erythematosus/systemic antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis) and invasive bacterial infection[J]. Arthritis Rheum, 1997,40(7):1250-1256.[11]ALGECIRAS-SCHIMNICH A, PREISSNER C M, THEOBALD J P, et al. Procalciton: a marker for the diagnosis and follow up of patients with medullary thyroid carcinoma[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94（3）:861-868.[12] 姚敏，张艳。降钙素原测定在甲状腺疾病中的应用 [J]. 实用临床医药杂志，2022.26（1）：95-98.