【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】
作者 | 周永梅1，朱穆玛2
单位 | 贵州省人民医院：1. 检验科，2.小儿外科
非肌性肌球蛋白重链9相关疾病（nonmuscle myosin heavy chain 9 related disease，MYH9-RD）是一种罕见的常染色体显性遗传病，是编码非肌肉肌球蛋白重链ⅡA（nonmuscle myosin heavy chain ⅡA, NMMHC-ⅡA)的MYH9基因突变所致[1-2]，临床常表现为先天性血小板减少、巨大血小板综合征、中性粒细胞蓝色包涵体三联征，可伴或不伴有肝、肾、眼耳等器官受累[3-4]。
该病发病率低，常累及多系统受损，临床常因认识不足导致漏诊、误诊，目前尚无特异性治疗[5]，有些患者仅表现为轻度皮肤瘀点、瘀斑，常被误诊为免疫性血小板减少性紫癜，常经受不必要的激素、切脾治疗。
患者，女，3岁，反复睡眠打鼾伴张口呼吸3年，感冒时加重，伴反复扁桃体发炎，约7次/月，就诊于我院耳鼻喉门诊，口咽部检查见“左侧扁桃体3度肥大，右侧1度肥大”，行鼻咽部平片提示：“腺样体肥大，堵塞后鼻孔0.75”，与家属沟通后建议行手术治疗，家属采纳，以“腺样体肥大、扁桃体肥大”收治入院。
患者既往于出生时外院诊断“先天性血小板减少”，行输注血小板治疗，具体量不详，无输血不良反应，父母非近亲结婚。专科检查咽部无充血，左侧扁桃体3度肥大，右侧1度肥大，无充血，无脓性渗出，隐窝口稍扩大，会厌无红肿，颈部未扪及明显肿大淋巴结。双侧鼻粘膜稍充血，下鼻甲肿胀，总鼻道可见粘涕，鼻咽部未窥及。
双侧耳廓无畸形，耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清，无内陷。实验室检查外周血常规血小板数25.0×109/L，明显减低，形态学镜检见巨大血小板，中性粒细胞未见明显蓝色包涵体见图1，检验科与临床及家属沟通得知患儿父亲及祖母均有血小板减少史，经患儿父母知情同意后均采集静脉血行血常规检测，患儿母亲血小板272×109/L，形态大致正常如图2，患儿父亲血小板14×109/L，血小板及白细胞形态和患者相似见图3。
图1患儿外周常规及外周血形态
图2 患儿母亲外周常规及外周血形态
图3 患儿父亲外周常规及外周血形态
检验科医生综合分析病史和家族史、外周血结果及形态学特征，发现该家系三代共有3人PLT减少，通过形态学检查得知患儿和父亲均存在血小板减少、巨大血小板等特征。该家系非近亲结婚，三代均有患者，符合常染色体显性遗传规律，初步推测可能的家系图为图4。
图4 MYH9-RD患者家系图
但为进一步明确病因，与临床医生及患儿父母沟通，建议患儿及其父母行基因测序检查。测序结果证实患儿和父亲均存在MYH9基因杂合突变（见图5），即101号核苷酸由胸腺嘧啶T变为鸟嘌呤G（c.101T>G）的杂合突变，导致第34号氨基酸由缬氨酸变为甘氨酸（p.Val34Gly），母亲该位点无变异，诊断为MYH9-RD。
图5患儿及其父母基因测序图谱
为了避免术中出血，患儿术前补充2治疗量血小板，血小板升高至171×109/L后行全身麻醉下行鼻内镜低温等离子下腺样体射频消融术+双侧扁桃体消融切除术，手术顺利，术中未见出血，术后恢复良好。
患者因腺样体肥大拟择期手术，术前实验室检查外周血血常规，血小板重度减少，触犯复检规则，形态学镜检见血小板分布少，可见大血小板及巨大血小板，重点关注中性粒细胞，未见明显蓝色包涵体，患者准备手术，血小板重度减低，形态异常，是什么原因导致患儿血小板减少，巨大血小板，中性粒细胞未见明显蓝色包涵体，ITP？感染？特殊用药？血液病？罕见的遗传病？
为明确病因，检验科医生及时与临床沟通，得知患儿出生就查出血小板减少，辗转多家医院未明确病因，医生继续询问家族史，患儿父亲及祖母均有血小板减少史，检验科进一步与临床沟通建议患儿父母检测外周血常规及形态学分析，结果见图1-3。
根据检测结果、形态推测患儿血小板减少符合常染色体显性遗传规律，于是建议临床将患儿及其父母送检基因测序，经患儿父母知情同意后将患儿及其父母外周血送至北京迈基诺医学检验所，患儿采用高通量测序，父母行Sanger测序方法验证，测序结果示到MYH9基因有1个杂合突变（见图5）：101号核苷酸由胸腺嘧啶T变为鸟嘌呤G（c.101T>G）的杂合突变，导致第34号氨基酸由缬氨酸变为甘氨酸（p.Val34Gly），患儿父亲该位点杂合变异，母亲该位点无变异，诊断为MYH9-RD。
患者，女，3岁，反复睡眠打鼾伴张口呼吸3年，感冒时加重，伴反复扁桃体发炎，约7次/月，就诊于我院耳鼻喉门诊，口咽部检查见“左侧扁桃体3度肥大，右侧1度肥大”，行鼻咽部平片提示：“腺样体肥大，堵塞后鼻孔0.75”，与家属沟通后建议行手术治疗，家属采纳，以“腺样体肥大、扁桃体肥大”收治入院。
既往史:出生时于外院诊断“先天性血小板减少”，曾行输注血小板治疗，具体量不详，无输血不良反应，父母非近亲结婚。
专科检查咽：咽部无充血，左侧扁桃体3度肥大，右侧1度肥大，无充血，无脓性渗出，隐窝口稍扩大，会厌无红肿，颈部未扪及明显肿大淋巴结。鼻：双侧鼻粘膜稍充血，下鼻甲肿胀，总鼻道可见粘涕，鼻咽部未窥及。耳：双侧耳廓无畸形，耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清，无内陷。
辅助检查：外周血血常规血小板25.0×109/L,明显减低，血小板减低可能会引起术中出血，检验科发现外周血血小板形态异常，进一步与家属沟通，得知家里三代人中3人有血小板减少，推测符合常染色体显性遗传规律，在检验科的建议下，及时送检患儿父母血常规及外周血形态分析，血常规结果及形态进一步验证了遗传规律，于是与患者家属沟通，送检基因测序，最终诊断为MYH9-RD，明确病因后，避免术中出血，患儿术前补充2治疗量血小板，血小板升高至171×109/L后行全身麻醉下行鼻内镜低温等离子下腺样体射频消融术+双侧扁桃体消融切除术，手术顺利，术中未见出血，术后恢复良好。因这次手术，明确了困扰他们多年的血小板减少原因，家属特别感激。
MYH9-RD是MYH9基因突变引起的常染色体显性遗传病，是遗传性血小板减少症的主要原因[6]，MYH9基因编码NMMHC-ⅡA，该蛋白表达于巨核细胞、血小板、中性粒细胞、耳蜗、肾等，是血小板唯一的非肌肉肌球蛋白，在细胞运动、胞质分裂、吞噬作用及形态维持中起重要作用，MYH9基因突变导致血小板骨架成分改变及重组，促进未成熟的血小板释放入血，引起巨大血小板伴血小板数量减少[7]。
根据是否合并血液系统疾病以外症状，MYH9-RD可分为Sebastian综合征、May⁃Hegglin异常、Fechtner综合征和Epstein综合征4种类型[8]。研究报道，该病患病率1/2-2.5万[9],由于对该病认识不足常常导致误诊，目前仍有部分患者被误诊为原发性免疫性血小板减少症。
MYH9基因位于染色体22q12-13，包含41个外显子，第一个外显子不编码氨基酸，NMMHC-ⅡA由2-41号外显子编码的含1960个氨基酸的蛋白质，每个NMMHC-ⅡA分子均有两个不同的结构域：N端头部结构域（包含球状运动结构域及颈部结构域）和C端尾部结构域，2-19号外显子编码球状运动结构域，20号外显子编码颈部结构域，尾部结构域由21-41号外显子编码[10]，MYH9-RD临床表现具有明显异质性，与MYH9-RD基因型密切相关[11]，突变位点位于头部，出血倾向重，非血液学表现风险高，临床症状重，位于尾部则情况相反[10]。
本例患儿101号核苷酸由胸腺嘧啶T变为鸟嘌呤G（c.101T>G）的杂合突变，导致第34号氨基酸由缬氨酸变为甘氨酸（p.Val34Gly），目前见1例报道与该患儿同一突变位点，影响NMMHC-ⅡA的运动结构域[12]。
本案例以腺样体肥大拟择期手术行术前检查，血常规血小板重度减少，镜检发现血小板形态异常，通过与临床沟通得知病史及家族史，进一步建议查验患者父母血常规及外周血形态，初步验证了血小板减少因遗传所致，建议临床送检基因测序，明确病因。
回顾本病例的临床特征、实验室检查及基因检测确诊过程，血涂片镜检、异常形态的识别及家族史中血小板减少史的了解及推断是关键重要环节，规范外周血分析报告、重视形态学检验及夯实检验医生的临床知识储备，有望提高MYH9-RD及更多相关罕见疾病的检出率。
点评专家：冉飞，贵州省人民医院检验科，副主任技师，临检组组长。
非肌性肌球蛋白重链9相关疾病（MYH9-RD）是一种MYH9基因突变引起的罕见常染色体显性遗传病，临床常表现为先天性血小板减少、巨大血小板综合征、中性粒细胞蓝色包涵体三联征，可伴或不伴有肝、肾、眼耳等器官受累。是一种罕见且临床诊断较困难的疾病。该案例中，作者在血常规形态学复检中发现患者存在血小板减少合并巨大血小板，此特征引起检验人员的重视和思索，考虑血小板减少合并巨大血小板可能为遗传所致，并与临床医生及患者家属沟通，建议采集患及其父母亲的血常规样本，检测后发现患者和父亲均存在血小板减少合并巨大血小板，而患者母亲则正常。进一步建议送检基因测序，证实是由于MYH9基因突变所致的遗传病，并初步对遗传家系及遗传机制作出分析。作者以简单的血常规形态学异常特征为切入点，通过分析血常规特征及家族史，并结合基因测序结果，最终使困扰患者多年的血小板减少问题得到明确诊断，并助力临床手术的顺利进行，获得了患者及临床医生的认可。本案例体现了检验人具有扎实的理论基础及扩散的临床思维的重要性，也展现了检验人积极主动与临床及患者沟通的必要性。检验与临床的深度沟通，密切配合，必将为患者提供更加优质的检验报告和临床诊疗服务。
参考文献
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