作者|陈燕飞
单位|玉林市中医医院检验科
巨细胞病毒（CMV）感染是婴幼儿较常见的一种感染性病症，其感染人体后可长期潜伏，免疫功能正常的人群多无明显临床症状，但在免疫力低下(如胎儿和新生儿、先天性免疫缺陷病、器官移植和艾滋病患者等)时可危及生命[1]。
巨细胞病毒性肝炎缺乏特异性表现，容易与其他原因导致的肝炎混淆，导致误诊误治[2]。早期寻找病原学证据以进行抗病毒和保肝治疗是获得良好预后的关键。
2024年05月20日早上审核报告时，一张异常的肝功能报告（如图1）引起了笔者的注意。
图1 05月20日肝功能
一名6个月的患儿来自儿童康复科门诊备注诊断为高胆红素血症，TP：58.1g/L,ALT:995U/L、AST：939U/L、GGT:203U/L,但是TBIL:11.3μmol/L、DBIL:4.2μmol/L。
胆红素反映肝脏代谢功能的指标，ALT和AST反映肝脏实质性损伤的指标。血清肝酶严重升高，但是胆红素正常，说明有短期内有严重肝细胞受损但是机体肝脏代谢能力处于在代偿中状态。
查看样本无溶血无黄疸，该项目质控在控，仪器状态及反应曲线无异常。同时致电临床护士重新采血并在另一个品牌的仪器复查均在误差允许范围内，排除标本错误的问题。肝功能结果可以审核发出，但是异常结果原因待查，需要后续结合其他辅助检查。
造成转氨酶偏高8大原因：
1、病毒性肝炎：是引起转氨酶高常见的疾病；
2、药物性肝损伤：某些中药、西药、化学制剂等都可能引起转氨酶高，服药期间注意复查肝功能。药物性肝损伤一般停药后可恢复；
3、胆道疾病：先天性胆道闭锁、胆囊炎、胆石症急性发作时；
4、某些感染性疾病:流行性感冒、麻疹、血吸虫病、大叶性肺炎、肺结核等病症，也是引起转氨酶偏高的原因；
5、肝硬化：肝硬化活动时，一般都会出现转氨酶偏高；
6、脂肪肝：长期酗酒或饮食结构不合理导致脂肪肝，造成转氨酶高；
7、孕期：孕妇怀孕期间，胎儿的长大会对孕妇肝脏造成很大负担，从而导致转氨酶偏高；
8、非病理性原因:剧烈运动、过于劳累或检查前吃过油腻食物、饮酒、熬夜等，都可能引起轻度转氨酶高。
随后,于2024年05月20日11:22由门诊医师拟“肝功能不全”收住入院。查看患儿病例，3天前因接触邻居患有“手足口病”患儿后,出现发热,最高体温40.1℃,伴咳嗽,无鼻塞、流涕,无气喘,无呕吐,无腹痛、腹泻等,病后在外院门诊就诊,经治疗后,体温恢复,仍有咳嗽,双下肢可见散在疱疹疤痕,臀部、口腔、手足未发现有皮疹。
患儿曾经因高胆红素血症住院，经治疗后患儿于2023年11月28日出院，出院时患儿全身皮肤黄染减退,巩膜无黄染,无发热，2024.3.28日复诊ALT:23U/L、AST：42U/L、GGT:17U/L、TBIL:15.7μmol/L、DBIL:5.6μmol/L。结果基本正常，这些情况说明今日结果可能是有新的病因。
查看患儿以往病例，上次抽血检验至今日并没有使用到肝损伤的药物，排除药物性肝损伤。
当天下午上班时查看彩超(腹部)结果显示肝、胆、胰、脾未见异常。无腹痛、恶心、呕吐，胆红素正常，胆道疾病、肝硬化、脂肪肝等慢性病引起的肝损伤可能性不大。
当天下午送检血常规（如图2）和心肌酶谱（如图3）。WBC：16.49×109/L，其中淋巴细胞升高至9.78×109/L。此外，CRP：13.79mg/L提示有病毒和细菌的感染。CK:177U/L、CK-MB:41U/L、HBDH:498U/L、LDH:921U/L,结合临床症状综合考虑为肝损害导致CK-MB轻度升高和HBDH、LDH严重升高。
图2 5月20日的血常规
图3 5月20日的心肌酶谱
患儿情况与笔者曾看过的文章关于1例巨细胞病毒感染引起儿童肝功能不全和DIC颇为相似，随后与临床医生沟通该患儿可能是病毒性肝炎引起的肝功能异常，建议临床进一步行嗜肝病毒检查，包括儿童易感染的EB病毒、HCMV、乙肝病毒、丙肝病毒。
临床医生表示已经追加了相应的检查项目。后续检查结果显示乙肝病毒和丙肝病毒的DNA均小于检测值下线，EB病毒抗体阴性。患儿血清巨细胞病毒IgM抗体阳性（如图4），查找患儿母亲孕期优生检查显示巨细胞病毒阴性，而且患儿近期双下肢可见散在疱疹疤痕提示非母婴传播而是近期感染和发作。医生考虑难喂中药，使用西医手段护肝、抗感染、抗病毒及补液等对症支持治疗。
图4 5月22日的优生优育五项
5月24日WBC：9.47×109/L，白细胞恢复正常,考虑感染好转,停注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠及补液。5月25日复查肝功能（如图5）发现ALT:309U/L、AST：154U/L、GGT:139U/L。
图5 5月25日的肝功能
经过几天治疗，异常指标大幅度得到恢复（如表1），但还是建议患儿及其家属到外院查尿巨细胞病毒DNA定量检查。
表1 病程中肝功能变化
1、HCMV感染临床表现和较特异性的辅助检查有哪些？
在婴幼儿、器官移植、服用免疫抑制剂等免疫功能下降的患者中，HCMV感染具有明显致病性可引起多脏器损伤，包括但不限于：肝炎、肺炎、肺栓塞、心肌炎、脑炎、视网膜炎、血液系统疾病（溶血性贫血）等[3-4]。
目前HCMV肝炎诊断标准国内多采用中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿科临床病毒感染协作组，中华儿科杂志编辑委员会于2012年制定的《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》,从实验室角度看HCMV肝炎诊断至少需要符合以下其中一项[1]：
(1)酶联免疫吸附实验法(TORCH试验盒)检测患儿血清CMV-IgM阳性（最常用方法）；
(2)双份血清抗HCMV-IgG滴度≥4倍增高；
(3)聚合酶链式反应(PCR)检测患儿血浆和(或)尿液中巨细胞病毒DNA拷贝数高于正常；
(4)从活检病变组织或体液中直接分离出病毒抗原。
2.先天性胆道闭锁与婴幼儿巨细胞病毒感染性肝炎临床上具有相似之处，从检验科的角度怎么鉴别诊断？
有研究者发现[5]TBIL、AST/ALT、DBIL具有较高预测价值可以作为先天性胆道闭锁与婴幼儿巨细胞病毒感染性肝炎鉴别的重要指标。
研究者将对有鉴别意义的肝功能指标绘制受试者工作曲线后通过计算约登指数评价各指标最佳诊断界值点（如表2）,其中DBIL约登指数最高，当DBIL水平超过54.5μmol/L时,诊断先天性胆道闭锁的敏感度为97.8%,特异度为66.7%。
本案例中DBIL:4.2μmol/L，距离54.5μmol/L还有很远，先天性胆道闭锁可能性不大。ALT和AST升高显著且与HCMV—IgM呈明显正相关关系，是CMV肝损害最敏感的两个指标[6]。
表2 各变量最佳界值点
人巨细胞病毒感染在我国极其广泛，本案例中患儿母亲孕期足够重视未感染巨细胞病毒，但分娩后患儿接触传染源；从而导致该患儿通过密切接触途径感染巨细胞病毒，引起HCMV肝炎，伴有严重肝酶升高。
由此可见，孕期与婴儿期预防HCMV感染同样至关重要。本案例肝酶严重升高，但是胆红素正常，在日常工作中相对罕见。除了要排除各种影响结果因素外，还要了解其他辅助检查和临床病史进行全面的分析，并指引临床做哪些检查进一步确诊，与临床医生一起为患者早日做出正确的诊疗，避免病情恶化。
点评专家：李绍持 主任技师、教授 玉林市中医医院检验科副主任
作者在检测该患者标本过程中,发现患者血清肝酶严重升高，但是胆红素正常，排除由于设备、试剂以及其他人为原因导致结果异常外，经过和临床医生沟通建议进一步排查，最后确诊为巨细胞病毒性肝炎，后续治疗效果良好；
该病例充分体现了实验室检查在临床诊断中的重要性以及检验和临床及时有效沟通的必要性，辅助临床做到早发现、早诊断、早治疗。该病例也提醒我们检验医师在遇到不明原因的异常结果时，要进一步分析研究，给予临床医生诊疗提供合理建议，助推医疗高质量发展。
参考文献
[1]王文辉,赵武.儿童巨细胞病毒感染的诊治进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2019, 40(14): 1790-1793.
[2]曾庆贺,孟艳,李玉香.巨细胞病毒性肝炎研究进展[J].临床肝胆病杂志,2023,39(6):1431-1439.
[3]WONGYJ,CHOO KJL,SOH JXJ,et al.Cytomegalovirus(CMV)hepatitis:anuncommon complication of CMV reactivation in drug reaction witheosinophilia and systemicsymptoms[J].SingaporeMedJ,2018,59(1):112-113.DOI:10.11622/
smedj.2018016.
[4]郝红云.探究人巨细胞病毒复制及核酸代谢调控机制[D].中国科学院大学(中国科学院上海巴斯德研究所),2020.
[5]巴宏军,徐玲玲,谢钧韬,等.先天性胆道闭锁与巨细胞病毒感染性肝炎的鉴别诊断[J].实用临床医学（江西）,2019,20(1):49-51,59.
[6]石静怡, 蒋久怡. 巨细胞病毒感染婴幼儿肝功能相关指标分析探讨[J]. 中国民康医学, 2014, 26(19): 10-11,14.