陈康教授:「高钙血症」的诊断流程

医脉通内分泌科

2024-10-06 13:26发布于北京医脉通内分泌科官方账号

图片

全球约有1%的人口患有高钙血症。轻度高钙血症，定义为总钙低于12 mg/dL (<3 mmol/L)或离子钙5.6-8.0 mg/dL (1.4-2 mmol/L)，通常无症状，但可能与约20%的人的疲劳和便秘等体质症状相关。严重高钙血症，定义为总钙14 mg/dL或更高(> 3.5 mmol/L)或离子钙10 mg/dL或更高(≥2.5 mmol/L)或在数天至数周内迅速发生，可导致恶心、呕吐、脱水、意识模糊、嗜睡和昏迷。临床中需要考虑到急性和严重高钙血症需要迅速降低血钙后再行进一步评估，而慢性高钙血症可以相对安全的进行评估寻找原因。因此本流程整合了急性严重高钙血症同时推荐高钙评估以及处理高钙的内容。

图表2024 l 临床版

高钙血症：诊断流程

陈康/倪奇


图片


INFORMATION EXPRESS

高钙血症的发现



临床中血钙通常是在其他疾病的检查过程中发现的；但高血钙确实会引起一定的症状，可以成为发现高钙血症或高钙血症持续时间和程度的线索。


高钙血症的分类

  • 轻度高钙血症：总钙低于12 mg/dL (<3 mmol/L) 或离子钙为5.6至8.0 mg/dL (1.4-2 mmol/L)

  • 中度高钙血症：总钙12至13.9 mg/dL (3-3.5 mmol/L) 或离子钙10 mg/dL或更高 (≥2.5 mmol/L)

  • 严重高钙血症：总钙14 mg/dL或更高 (≥3.5 mmol/L) 或离子钙10-12 mg/dL (2.5-3 mmol/L

高钙血症的症状和体征的影响因素

  • 取决于高钙血症的严重程度和血清钙的升高率

  • 症状的存在表明病情更严重且进展迅速，如恶性肿瘤

  • 轻度、慢性且偶然发现的无症状高钙血症更可能是由原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）引起

无症状/非特异普通症状高钙血症

  • 轻度高钙血症通常无症状，或以疲劳和便秘等非特异性体质症状为特征

  • 慢性或发作缓慢的中度高钙血症也可以耐受

中重度急性高钙血症的临床表现

  • 体质方面：乏力、肌肉无力

  • 肾脏：肾性尿崩症、多尿、烦渴、脱水、肾功能不全（急性或慢性）

  • 胃肠：厌食、恶心、呕吐、便秘、胰腺炎

  • 神经系统：反射减退、注意力下降、昏睡、混乱、昏迷

  • 心血管：PR间隔时间延长、短QT间期、宽QRS波群、心律失常（通常为心动过缓）

血清钙大量或突然增加的影响

  • 导致多系统症状，如疲劳、厌食、多尿和烦渴

  • 离子钙浓度的升高导致神经肌肉细胞膜超极化，对刺激产生难治性反应

  • 可能导致神经精神症状、胃肠道症状、肌肉骨骼症状和心血管后遗症

  • 高尿钙导致多尿和容量耗竭，从而导致烦渴

  • 严重的高钙血症可引起意识模糊、恍惚甚至昏迷


INFORMATION EXPRESS


评估和诊断


提示病因的病史和查体

  • 病因可能与病程（急性与慢性）、表现（有症状与无症状）、严重程度以及患者病史有关

  • 病史应关注已知的转移性癌症、维生素D补充剂的使用情况

  • 家族史和药物及补充剂的使用情况也很重要

体格检查

  • 在轻度高钙血症中通常正常

  • 严重高钙血症的特征为脱水体征

  • 偶尔，身体检查发现如淋巴结病可能提示高钙血症的特定原因

实验室评估

  1. 确认高钙血症

    • 总钙水平可能无法准确反映离子钙水平

    • 低白蛋白水平可能掩盖高钙血症，而高白蛋白水平可能导致“假性高钙血症”

    • 白蛋白水平调整算法已被广泛使用，但准确性可能较差（存在肾病、酸碱失衡或阴离子扰动时）

  2. 检测离子钙

    • 在大多数情况下，如果可能，最好检测离子钙

  3. 检测血清PTH

    • 在大多数无症状的轻度或中度高钙血症门诊患者中，应先检测血清PTH

  4. 其他指标

    • 包括维生素D代谢产物、肿瘤标志物、电泳、成像等


病因和病理生理

当钙进入血清超过骨骼沉积和（或）肾脏排泄时，就会发生高钙血症。高钙血症的病理生理学因病因而异。骨吸收增加、肾钙清除率降低、胃肠钙吸收增加或几个原因组合均可能有所贡献。其中，大约90%的高钙血症患者病因为恶性肿瘤或PHPT。其他引起高钙血症的原因包括：

  • （1）摄入过量碳酸钙引起的乳碱综合征是由肠道吸收增加和肾脏钙排泄减少引起的；

  • （2）噻嗪类药物可促进肾脏钙重吸收，从而导致PTH非依赖性高钙血症。然而，一些患者在停用噻嗪类药物后继续出现高钙血症，这表明存在潜在的PHPT；

  • （3）非感染性和感染性肉芽肿疾病均可引起骨化三醇介导的高钙血症，结节病和结核病最常见的原因是巨噬细胞产生CYP27B1调节失调，进而增加骨化三醇介导的肠钙吸收。

  • 骨吸收增加也会导致高钙血症。

INFORMATION EXPRESS


治疗


治疗取决于严重程度和症状。高钙血症处理需要首先判断血钙升高的程度以及相关症状情况。对于重度和症状性高钙血症需要积极降低血钙以避免严重并发症风险，而轻、中度和无症状高钙血症患者无需紧急治疗。积极寻找病因并对因治疗是最终缓解高钙血症的途径，当少数患者病因无法解决时，需要针对血钙进行长时间监测和管理。有关成人恶性肿瘤高钙血症的治疗可参阅近期美国内分泌学会临床实践指南。


严重或症状性高钙血症的处理

  1. 水化作用

    • 使用等渗盐水以200~300 mL/h的速率水化

    • 目标是达到100~150 mL/h的尿量

    • 避免使用袢利尿剂，除非存在容量超负荷的高风险

  2. 双膦酸盐静脉注射

    • 双膦酸盐类药物是破骨细胞介导的骨吸收的强效抑制剂

    • 静脉注射双膦酸盐应在起始水化的同时或之后不久开始

    • 唑来膦酸和帕米膦酸钠可在至少7 d后再重新给药

  3. 降钙素联合治疗

    • 降钙素可抑制骨吸收，增加尿钙排泄

    • 降钙素可用于快速降低血钙

    • 降钙素可与水化和双膦酸盐同时起始并在48 h后停止

  4. 地舒单抗

    • 地舒单抗可降低血清钙

    • 适用于双膦酸盐类药物治疗无效的肿瘤相关性高钙血症

  5. 糖皮质激素与酮康唑

    • 糖皮质激素可抑制胃肠道钙吸收、增加尿钙排泄、抑制1α-羟化酶活性

    • 酮康唑是一种咪唑类抗真菌药，可抑制骨化三醇的生成

  6. 肾脏替代疗法

    • 使用低钙或不含钙透析液的血液透析

    • 用于重度难治性高钙血症、血清钙水平高于18~20 mg/dL且伴有神经系统症状、心力衰竭或肾病且无法耐受水化

  7. 西那卡塞

    • 是一种增加CaSR敏感性的2型钙模拟物

    • 用于治疗甲状旁腺癌或无法行甲状旁腺切除术的严重PHPT引起的高钙血症

轻度、中度和无症状高钙血症的处理

  1. 避免恶化因素

    • 如脱水、钙摄入量>1000 mg/d、制动等

    • 停用噻嗪类利尿剂和维生素D补充

  2. 慢性中度高钙血症

    • 轻度症状（如疲劳）可能无需立即治疗

    • 出现恶心、呕吐、脱水或精神状态改变等，则提示重度高钙血症可能，应进行治疗

  3. PHPT患者的手术指征

    • 血钙高于正常值上限0.25 mmol/L（1.0 mg/dL）以上

    • 脊柱、髋部或桡骨远端1/3处双能X线吸收测定T评分≤-2.5

    • 伴有脆性骨折

    • 肾小球滤过率低于60 mL/（min·1.73 m2）

    • 女性24 h尿钙排泄量大于6.2 mmol（250 mg），男性大于7.48 mmol（300 mg）

    • 影像学有亚临床肾结石或肾钙质沉着症

    • 年龄小于50岁

  4. 甲状旁腺切除术

    • 由经验丰富的甲状旁腺外科医生进行

    • 手术方法包括使用微创技术行甲状旁腺切除术和双侧颈部探查术

  5. 非手术治疗和其他针对病因的治疗

    • 对于不符合甲状旁腺切除手术指征的患者，无需手术也可长期安全随访

    • 双膦酸盐有时用于拒绝手术或并不能手术的甲旁亢骨质疏松症患者

    • 其他针对病因的治疗


本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。