【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】
作者 | 胡恩亮1，董红娟2
单位 | 空军军医大学第一附属医院：1.检验科，2.血液科
急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓系白血病(AML),APL易见于中青年人,平均发病年龄为44岁,APL占同期AML的10%～15%,发病率约0.23/10万。广泛而严重的出血常是本病的特点，颅内等重要脏器的出血是导致死亡的主要原因，既往早期死亡率极高。
但随着全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL的死亡率明显降低，且已成为基本不用进行异基因造血干细胞移植即可治愈的急性白血病［1］。而低白细胞性APL在临床中隐匿，容易被漏诊，结合此疾病特点，及时准确的诊断极为关键。
本病例在治疗中发现，检验科室与临床科室的沟通交流，促使我们追溯了此病例整个诊疗过程，亲历了异常早幼粒细胞这个“坏人”的逐步“老去”。从发病到缓解，异常早幼粒细胞经历了从无到有再到死亡消失，达到临床治疗效果，极具教学研究价值。
患者，女，15岁，于2024年3月28日就诊于血液内科门诊，临床诊断：急性早幼粒细胞白血病。血常规结果为：白细胞[WBC]13.31×109/L，红细胞[RBC]3.88×1012/L，血红蛋白[HGB]123g/L，血小板[PLT]139×109/L。
外周血涂片白细胞总数轻度升高，镜下可见分类不明细胞［2］，该群细胞胞体大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形，胞核圆形或不规则形，可见折叠或分叶状，染色质较疏松，核仁隐约可见，胞浆呈灰蓝色，胞质量不等，胞浆内含较多深紫色嗜苯胺蓝颗粒，胞浆内含数条Auer小体，个别细胞可见内外浆现象，疑似异常早幼粒细胞，占46%，并可见粒系下阶段细胞（中幼粒细胞9%、晚幼粒细胞5%及杆状核粒细胞6%）部分细胞胞浆颗粒粗大，可见Auer小体，其他白细胞形态未见异常（如图1）。红细胞轻度大小不均，血小板计数及形态大致正常，支持临床诊断，形态学异常考虑与疾病及治疗相关。
图1 外周血涂片结果（2024.3.28）
查阅病历发现此患者于2024年3月12日初诊于血液内科门诊，临床诊断：白细胞减少待查。血常规结果为：白细胞[WBC]1.07×109/L，红细胞[RBC]3.58×1012/L，血红蛋白[HGB]115g/L，血小板[PLT]172×109/L。调阅当次外周血涂片结果，白细胞总数减低，分类以成熟淋巴细胞为主，轻度贫血，血小板计数正常，形态学未见明显异常（如图2）。
图2 外周血涂片（2024.3.12）
针对已确诊急性早幼粒细胞白血病而镜下还可见到大量异常早幼粒细胞患者却在门诊就诊，百思不得其解遂联系临床。
与临床医生沟通后得知：该患者因白细胞减少就诊，完善骨穿，初阅骨髓涂片考虑为APL，立即启动了维甲酸的诱导分化治疗。同时每日检测血常规及凝血指标，予以对症支持治疗。
维甲酸诱导分化第5天，患者骨髓相关检查回报：骨髓增生较活跃，早幼粒细胞占74%，形态异常，且表达髓系细胞抗原谱，检出PML/RARa L型融合基因，检出t(15;17)(q24;q12); 明确诊断为急性早幼粒细胞白血病。
明确诊断后启动维甲酸联合复方黄黛片的双诱导治疗。治疗过程中，白细胞逐渐升高，当白细胞水平>4×109/L时加用羟基脲降白细胞。当纤维蛋白原<1.5 g/L时输注新鲜冰冻血浆补充纤维蛋白原，预防重要脏器出血。
住院治疗2周的过程中，患者血细胞水平稳定，凝血无明显异常，未出现分化综合征等不良事件。考虑到患者为低危组，治疗过程平稳，患者的治疗为全口服方案，加之患者经济受限，且为初三学生，功课压力繁重，需要安静的环境学习，安排患者院外继续口服维甲酸与复方黄黛片诱导分化治疗，但每日门诊复查血常规及血凝，根据结果调整治疗。
院外服药的2周中，患者病情平稳，未出现明显副作用。治疗第28天复查骨髓，达形态学CR。目前处于维甲酸联合复方黄黛片的巩固治疗中。
1. 病初骨髓涂片：骨髓增生活跃，早幼粒细胞占74%，细胞胞体大小不一，核形态不规则，有扭曲、折叠、分叶，核染色质细致、疏松，核仁不清楚，胞浆量较多，有内外浆，外浆灰蓝色，有伪足，內浆充满粗细不等的嗜天青颗粒，部分覆盖在核上，可见Auer小体，中幼粒及以下阶段粒细胞均减低；血片早幼粒占2%。（结果详见图3）
图3 骨髓细胞检查结果
2. 免疫表型： GateA占比75.03%：强表达CD117；弱表达CD38、CD33、CD13、CD64、CD71、cMPO；不表达CD34、HLA-DR、TDT、CD19、CD7、CD2、cCD22、CD58、CD22、cCD79a、CD123、CD10、CD20、cμ、CD304、CD235a、CD303、cLambda、cKappa、CD25、CD41、 CD61、cCD3、CD1a、CD15、CD11B、CD56。GateA为异常细胞亚群，优势表达髓系细胞抗原。（图形结果详见图4）
图4 血液病理免疫表型检查报告
3. 融合基因：检出PML-RARa L融合基因阳性，WT-1基因过表达。（结果详见图5）
图5 血液肿瘤相关基因检查报告
4. 骨髓活检：骨髓增生较活跃，间质中幼稚细胞弥漫性增生，细胞胞体大小不一，胞核圆形、椭圆形，可见凹陷、扭曲、折叠，核染色质细致疏松，核仁明显，胞浆量多少不等。基质水肿，纤维组织未见增生。诊断：幼稚细胞弥漫性增生。（见图6）
图6 骨髓活检
5. 二代测序：未检测到患者存在髓系血液肿瘤相关一、二级突变。（结果详见图7）
图7 二代测序结果
结合以上检查结果，患者诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）。
血细胞分析(全血细胞计数、白细胞分类及外周血细胞形态学分析)是临床最常用的检验项目,目前检验人员对全血细胞计数和白细胞分类尤其是其异常结果的复检审核的报告尚未规范化。国内不同单位在血细胞分析的操作、形态学描述术语和报告等方面极不统一［2］。
某些情况下，不能单以形态学特征来确定异常细胞的系别和分化阶段，此时可使用“分类不明细胞”或“形态异常细胞”来进行分类报告［3］。
本实验室和临床进行多轮磋商及实践后制定出本实验室的血细胞报告规范化模板，针对容易混淆的白细胞报告规范如下：对于镜检大量原幼细胞考虑急性白血病时报告原幼细胞；对于镜检发现形态典型的各阶段粒细胞时报告各阶段分化细胞；对于镜检发现形态典型的个别原始细胞时报告原始细胞；对于镜检发现形态不典型个别原幼细胞时报告幼稚细胞；对于镜检发现形态不典型或者异常细胞时报告分类不明细胞，进行细胞描述，疑似xx细胞。
分类不明细胞主要针对异常淋巴细胞（如浆细胞，骨髓瘤细胞，毛细胞，淋巴瘤细胞等）、异常早幼粒细胞及形态不典型异常细胞等。
在此患者整个监测过程中，形态学检出了“各个阶段”的异常早幼粒细胞。中幼粒细胞，杆状核粒细胞，分叶核粒细胞中均看到异常早幼粒细胞的“痕迹”（粗大的颗粒、不规则的核型、成堆的Auer小体等）（见图8），形态学连续上见证了治疗方针里面的诱导分化直至消失。对于外周血形态学来说病例罕见，形态具有很高的教学及研究价值。
图8 “各个阶段”的异常早幼粒细胞
在初次（2024年3月13日）血常规检查结果中，血常规指标显示白细胞总数减少，以成熟淋巴细胞为主，散点图未见异常，血细胞形态分析仪（DI-60）在阅片100个血细胞过程中未抓取到异常。虽然人工显微镜下血细胞形态学检查被认为是标准方法, 但存在的不足明显限制了其广泛开展和深入应用。
人工智能辅助血细胞形态学检查具有检验效率高、重复性好、便于结果审核和确认等性能特点, 但该技术方法还存在诸多不完善的方面, 在应用时需要制定科学、规范、有效的检验流程和操作程序［4］。
本实验室在多年临床实践中总结出显微镜二次复检规则（详见表1），而此次结果亦未触发此规则，故镜下片子边缘或尾部是否存在异常早幼粒细胞犹未可知，而在2024年3月15日骨髓检查报告时血片中查见2%异常早幼粒细胞，说明对于不明原因血细胞减少时，即便散点图和形态学分析仪未有异常检出，亦需要显微镜二次复检，重点完成扫片（检查血片边缘及尾部），尽量减低 “漏诊”。
表1 形态学分析仪初筛后显微镜二次复检规则及处理方案
血细胞分析仪有一个非常重要的信息——散点图，散点图对于血常规的报告具有很好的筛选及提示意义，有研究［5］基于卷积神经网络的框架是第一个使用常规 CBC 分析的散点图输出来早期绘制可疑 APL 的框架，具有出色的灵敏度、特异性和精确度。典型APL具有辨识度非常高的散点图（粒细胞区域呈旗帜状或三角状）（如图9），而低白细胞APL特点不突出，较为隐匿（如图10），值得研究。而此患者2024年3月28日就诊于血液内科门诊时已启动治疗，诊疗期间散点图明确提示异常早幼粒细胞被诱导分化直至消失（如图11）。
图9 典型APL血象及散点图
图10 低白细胞APL血象及散点图
图11 诊疗期间部分散点图结果
常规工作中检验科工作人员只是执行医嘱，将检验数据及时、准确地报告给临床。随着检验医学的发展和检验医师队伍的壮大，临床对检验的要求逐渐提高，检验医师亦开始通过临床沟通与交流展开临床对话，为临床提供检验数据的纵向深度解读与横向综合分析。此病例的收集整理过程，检验与临床合作碰撞后产生的“火花”，充分体现了学科交叉融合是检验医学发展的动力。
该患者因白细胞减少就诊，血常规示白细胞[WBC]1.07×109/L，红细胞[RBC]3.58×1012/L，血红蛋白[HGB]115g/L，血小板[PLT]172×109/L，FIB 1.02g/L，PT及APTT均在正常范围内。
完善骨穿，初阅骨髓涂片考虑为APL，立即启动了维甲酸的诱导分化治疗。同时每日检测血常规及凝血指标，予以对症支持治疗［6］。维甲酸诱导分化第5天，患者骨髓相关检查回报：骨髓增生较活跃，早幼粒细胞占74%，形态异常，且表达髓系细胞抗原谱，检出PML/RARa L型融合基因，检出t(15;17)(q24;q12); 明确诊断为急性早幼粒细胞白血病。
明确诊断后启动维甲酸联合复方黄黛片的双诱导治疗。治疗过程中，持续监测白细胞与纤维蛋白原。当白细胞水平>4×109/L时加用羟基脲降白细胞，当纤维蛋白原<1.5 g/L时输注新鲜冰冻血浆补充纤维蛋白原，预防重要脏器出血。
住院治疗2周的过程中，患者血细胞水平稳定，凝血无明显异常，未出现分化综合征的不良事件。考虑到患者为低危组，治疗过程平稳，患者的治疗为全口服方案，加之患者经济受限，且为初三学生，功课压力繁重，需要安静的环境学习，安排患者院外继续口服维甲酸与复方黄黛片继续诱导分化治疗，但每日门诊复查血常规及血凝，根据结果调整治疗。
院外服药的2周中，患者病情平稳，未出现明显副作用（检测结果如图12~18）。治疗第28天复查骨髓，达形态学CR。目前处于维甲酸联合复方黄黛片的巩固治疗中。
图12 白细胞变化趋势
图13 中性粒细胞变化趋势
图14 血红蛋白变化趋势
图15 血小板变化趋势
图16 未成熟粒细胞变化趋势
图17 镜检血片中异常早幼粒细胞变化趋势
图18 纤维蛋白原变化趋势
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病(AML),绝大多数患者具有特异性染色体异位t(15;17)(q24;q12)，形成PML-RARa融合基因，其产生的蛋白产物导致细胞分化受阻和凋亡不足，从而导致APL的发生。
APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%~15%，发病率约0.23/10万。APL临床表现凶险，尤其是高危组患者，起病及诱导治疗过程中容易发生颅脑等重要脏器出血和栓塞而引起死亡。
近三十年来，随着全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用行异基因造血干细胞移植即可治愈的急性髓系白血病。由于APL患者早期极易死于重要脏器出血，病情十分凶险，因此一旦怀疑可能为APL，需要立即启动维甲酸的诱导分化治疗。
诊疗方面，有以下几点需要注意：
1. 由于APL患者早期极易死于重要脏器出血，病情十分凶险，因此一旦怀疑可能为APL，需要立即启动维甲酸的诱导分化治疗；
2. 由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用行异基因造血干细胞移植即可治愈的急性髓系白血病。结合患者情况，门诊治疗并监测血常规及血凝，根据结果调整治疗方案，可是患者最大程度获益；
3. 在临床工作中经常可以碰到白细胞总数减低患者，有些医生在未明确诊断前用升白针，在APL患者实属高危行为，应先骨髓检查排查血液系统肿瘤后再行下一步治疗方案。
本病例患者以低白细胞初诊APL，初次散点图、外周血涂片均未发现异常，极易漏诊，临床医生的经验及敏锐的觉察使得患者得到及时诊治。检验科医师技术层面需不断完善复检规则及显微镜二次复检规则，同时加强与临床医生的沟通交流，及时获取临床需求，尽量减低漏诊，更好地服务临床。
本病例中各个阶段的异常早幼粒细胞证实了诱导分化治疗的完整过程，形态学极具教学研究价值；图文分析报告的推出，检验数据的纵向深度解读与横向综合分析深受临床认可；加强多学科交叉融合，多方获益，任重道远。
空军军医大学第一附属医院血液科 高山
血细胞形态学检查需掌握血细胞各阶段正常及其异常细胞形态学特点，异常细胞的“找寻”却成为技能高低的分水岭，尤其针对白细胞减低患者的外周血涂片应特别留意片子边缘及尾部异常细胞的寻找。仔细认真是基础，执行科学完善的形态学复检流程才能事半功倍。本病例就为极好的例子，能否发现及如何高效率发现就成为值得深思和进一步探讨的问题。
APL是一种特殊类型的急性髓系白血病(AML)，其形态学独具特征，以异常颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，及时准确地报告临床提早预防并纠正DIC对此疾病的治疗可谓争分夺秒，但通过本病例我们也应该警醒，并非所有APL均具有特征性血象及凝血指标。临床工作中检验科血常规属初筛项目，将血常规发现异常早幼粒细胞怀疑APL时作为“危急值”报告给临床，值得推广。
建立血细胞形态学复检的标准操作流程，以形态学分析仪作为“筛选”工具，完成大量日常工作，对于检出异常细胞或怀疑存在异常细胞时利用显微镜检查镜下确认，让自动化血细胞形态学分析仪与显微镜镜检相互取长补短，扬长避短。
检验工作者除发出结果准确的检验数据之外必须构建检验诊断思路，除提供给临床“冷冰冰”的数据外还需积极参与临床医生沟通与交流，供给给临床检验诊断的“暖流”。本病例从发现到追踪，记录完整，与临床的沟通交流及时有效。总之，夯实自身基础，以临床的需求为出发点，加强检验临床面对面交流与融合，检验医学定会绽放更加绚烂的光彩。
参考文献
[1] 马军.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)[J].中华血液学杂志,2018,39(03):179-183.
[2] 肖志坚,王健民,陈协群.血细胞形态学分析中国专家共识(2013年版)[J].中华血液学杂志,2013(06):558-560.
[3] 血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,43(06):619-627.
[4] 白求恩精神研究会检验医学分会,中华医学会检验医学分会血液体液学组,中国医学装备协会检验医学分会基础检验设备学组.人工智能辅助外周血细胞形态学检查的中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2023,46(03):243-258.
[5] Liao, H, Xu, Y, Meng, Q, et al. A convolutional neural network-based, quantitative complete blood count scattergram-mapping framework promptly screens acute promyelocytic leukemia with high sensitivity. CANCER-AM CANCER SOC. 2023; 129 (19): 2986-2998.
[6] 中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南.2023[M].中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写，北京：人民卫生出版社，2023.4：53-61.