28岁小伙儿胸痛半年,终于下定决心来到医院,却找了一位年轻医生……丨医起推理吧

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希望我为大家带来的不仅仅是一份病例,一个心电图知识点,还希望大家能看到有趣的故事,看到自己或身边人的影子。
来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
01

我是王乂,一名心内科大夫,今天门诊。

隔壁,是我们主任的专家门诊,充满了寻医问药的人群,还有跟诊学员在维持秩序、操作电脑。

而我这里,是爱心门诊,嗯,充满……充满了爱心。

年轻的面容、个性的名字、主治医师的职称,在专家门诊面前毫无竞争力。

一位大妈推门而入:“这个门诊没人啊,咱们让他给看个结果。”

我仔细翻阅检查报告,给这位没挂号的大妈认真解释了十多分钟。

一位大叔推门询问:“我就只开个药,还要取号吗?”

“按说得取。”

“你这又没人排队!”

真是扎心,算了吧,我认了:“那……我试试。”

终于,叫号器上显示了一位待诊患者的名字“张三”(这显然是个化名),我立即点下了“叫号”按键。

02

我是张三,一名28岁的社畜,虽然我没有985,但我可以996。

我以前啥病没有,从大概半年前,我开始出现,这个症状跟活动关系不大,但深呼吸时整个胸膛都会弥漫性疼痛,每次持续2~5分钟。

有时候洗澡、休息、开车,也会出现胸痛,这个症状来得就挺随缘的。

我并没有及时就诊,并不是我对自己身体不够在意,是你们不了解打工人的打工魂。

领导虽说公司里没了谁都行,但我想多休班一天就不行。没错,世界就是矛盾的。

在反复的胸痛中,我也发现了一些诀窍,某些伸展动作就可以让疼痛略微缓解;还有喝水,对,喝水也能让症状很好地缓解症状。

后来,我确实被新闻吓到了,“某公司年轻职员劳累猝死”,而这种猝死往往与“冠心病”相关;我又想起自己的爷爷可能是因为“冠心病”发作去世的,莫非我也是“冠心病”?我决定去医院看看。

至于我为什么选择了这个年轻的大夫?因为年轻人更喜欢学习先进的新知识,能力并不输给老专家,就比如我跟我们领导……说多了。

最重要的是,这个主治医师的挂号费便宜,还不用排队。

03

我是心绞痛。

你问我为什么会说话?那是因为作者脑洞大,你们多关注这个专栏的文章就知道了。

我是心肌氧供需失衡的结果,主要由“冠心病”引起,也可以由、肥厚型心肌病等疾病引起,但是上面那位小伙儿的症状,真的不像我。

我最典型的部位在胸骨后和左前胸,也可以在上腹部、左肩臂、咽部等;最典型的症状为紧缩和压迫样,不典型为烧灼样或钝痛,但是很少为刺痛或触电样锐痛;典型的诱发因素为活动和情绪激动,而且是在活动“时”,不是在活动“后”,也可因为饱餐、寒冷刺激、吸烟等因素诱发。

再看咱们这位小伙儿的症状,是不是非常不典型,这种与呼吸相关的成片的胸痛,其实更倾向于胸膜炎。

看,王乂他这就上手了,在小伙儿的胸膛上又敲又摁,没有压痛,这我懂。

再看,王乂又抄起了听诊器,摩擦音、杂音、啰音……啥也没有,这我也懂。

我不懂的是,王乂为什么给小伙儿开了一个检查?

04

我是Wellens综合征,你可认得我吗?

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心绞痛它不懂,但是我懂,王乂虽然觉得小伙儿更像是胸膜疾病,但也不敢打包票,所以给小伙儿开了心电图,而不是把他“撵”到呼吸科。而我,就来自王乂的这份谨慎。

我在心电图上的表现为“V2、V3导联为主的特异性T波倒置改变,有时可扩展到V4-V6导联,无病理性Q波及胸导联r波递增不良,无明显ST段偏移”。这T波倒置改变又可以分为两种,76%的为T波对称、深度倒置,24%的为T波双向,咱们这小伙儿是后者。

我提示前降支近端严重狭窄,而且容易发生闭塞、ST段抬高型心肌梗死,一旦诊断应立即冠脉造影。

心电图仅仅是T波改变,诊断LAD病变的特异性极高,所以我又叫“左前降支T波综合征。”

但凡事无绝对,在冠脉痉挛、应激性心肌病、使用可卡因或大麻、肺栓塞时也可以导致我这种心电图变化,这叫“假性Wellens综合征”。

虽然我不知道你们认不认识我,但王乂是认识我的,他立刻安排后续检查,显著升高至220ng/L,胸部X线、经胸检查均未见明显异常。这下不但应诊断冠心病,更需要诊断心肌梗死了。

收住院,做冠脉造影。

05

我是作者,一个不会写结尾的人。

其实好像也没必要特别会,毕竟有些人还没看到这里就退出了。

嗯,你们坚持到最后的样子真帅。

这次为大家带来了一例临床症状极不典型的心肌梗死,这位患者在随后的冠脉中发现前降支近端狭窄80%、远端完全性闭塞,后经支架植入,双联抗血小板聚集等药物治疗。

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本例患者相对年轻,而且表现为非劳力性胸膜炎性胸痛,给临床诊治带来了困难。

心肌梗死的症状可以千差万别,不典型的症状包括心力衰竭、、休克、、牙痛、上腹痛、恶心呕吐、烦躁不安,甚至没有症状。这时,一份正确解读的心电图至关重要。

Wellens综合征已经问世40余年,有研究认为Wellens综合征的出现与心肌顿抑相关,随着心肌缺血的改善,T波倒置程度逐渐变浅,心功能可逐渐恢复;也有研究认为是自发性再灌注的前降支闭塞所致,前壁ST段抬高型心肌梗死成功再灌注治疗后约60%病例出现这种心电图变化。

Wellens综合征患者早期检测正常,且在心绞痛缓解数小时或数天后出现T波倒置改变,这种不同步表现导致诊断延误。

故事就要结束了,希望我为大家带来的不仅仅是一份病例,一个心电图知识点,还希望大家能看到有趣的故事,看到自己或身边人的影子。

参考文献:
[2] Ju TR, Yeo I, Pontone G, et al. Pseudo-Wellens syndrome from sepsis-induced cardiomyopathy: a case report and review of the literature[J]. J Med Case Rep. 2021 , 15(1):151.
[3] Sam R, Jafri Z, Iddrisu MD, et al. How Well Do We Know Wellens[J]? Cureus, 2022, 14(8):e27841.
[4] Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心脏病学(第9版) [M].人民卫生出版社,2016.

责编|米子
封面图来源|视觉中国


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