【第四届检验与临床（心血管疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 陈昌蓉1，饶丽华1，刘云涛2
单位 | 三峡大学附属仁和医院1.检验科；2.内分泌科
（汇报人：陈昌蓉、郭林池）
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，除了对血糖代谢产生直接影响外，它还与心血管疾病密切相关。长期的糖尿病将改变心肌细胞的结构和功能，然而，很少有人意识到，糖尿病肾病也可能成为诱发急性心肌梗死的沉默杀手。
本文将通过一个真实的案例来探讨这一问题，通过分析心血管疾病标志物以及临床表现，并探讨其背后的病理生理学机制和临床管理策略。
男性患者，65岁，近一周来自觉乏力，下肢疼痛，无畏寒、发热、无恶心、呕吐，无尿潴留、水肿，无胸痛、胸闷、无意识障碍。
于2023年6月5日来我院内分泌门诊就诊，体温36.8℃，脉搏规则，81次/分，血压168/102mmHg。既往有高血糖病史，门诊测得随机手指血糖26mmol/L，以发现血糖高10余年入内分泌科住院治疗。
入院后完善辅助检查评估糖尿病并发症。尿液分析检测：蛋白1+g/L，葡萄糖3+，微白蛋白>0.15g/L，血糖检测：葡萄糖10.49mmol/L，肾功能检测：尿素18.59mmol/L，肌酐478.70umol/L ，胱抑素C3.66 mg/L 。结果见图1。
图1
根据实验室结果诊断提示，患者初步诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病肾功能衰竭。需进一步完善辅助检查评估糖尿病并发症。
（一）一般实验室检测结果，糖化血红蛋白检测：糖化血红蛋白7.70%，血沉检测：血沉97.00mm/h，血常规检测：淋巴细胞比率14.90%、红细胞3.56*1012/L，血红蛋白107.00g/L，红细胞压积0.32L/L，尿液分析检测：蛋白1+g/L，葡萄糖3+，微白蛋白>0.15g/L，凝血功能一套检测：纤维蛋白原8.56g/L，肾功能(含胱抑素)检测：尿素18.59mmol/L，肌酐478.70umol/L ，胱抑素C3.66 mg/L，电解质检测：钠135.90mmol/L，血糖检测：葡萄糖10.49mmol/L 。
根据此检验结果初步诊断患者2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能衰竭。心肌酶检测：乳酸脱氢酶638.4U/L，肌酸激酶336.3U/L。甲状腺、糖尿病自身抗体、C肽未见异常。如图1所示，根据此检验结果提示患者存在糖尿病肾病，心肌损伤。
根据上图1的结果显示，心肌酶谱检测结果显示乳酸脱氢酶，肌酸激酶均升高，给予临床提示完善心肌损伤标志物检测。2023.6.6上午10:24给临床报告高敏肌钙蛋白危急值32843.00pg/ml。见图2。
图2
结合心电图结果电图示下壁q波伴ST抬高-急性下壁心肌梗死。内分泌科随后请心内科进行急会诊。会诊考虑为急性心肌梗死，建议转心内科治疗，但患者及家属拒绝。
从2023.6.6至2023.6.19总共连续检测10次心肌损伤标志物指标，见图2至图11。在动态检测的过程中，高敏心肌肌钙蛋白I的结果是连续下降的，如图12。肌红蛋白变化趋势图如图13。肌酸激酶同工酶质量变化趋势图如图14。
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图14
医生医嘱指示抗血栓（达肝素钠注射液）、抗血小板聚集抗凝（阿司匹林肠溶片）、降血糖（吡格列酮二甲双胍片）、降血脂（阿托伐他汀钙片）、依帕司他片糖尿病神经病变治疗、稳定斑块、护肾等治疗，继续观察患者病情。
根据动态监测患者的心肌损伤标志物的结果，经过持续监测患者血糖，继续目前抗凝、降糖、调脂治疗，观察患者病情，患者肌钙蛋白明显下降。
1.结合心电图检测，结果显示下壁q波伴ST段抬高-急性下壁心肌梗死。
2.结合患者既往病史、临床症状和实验室结果，患者初步诊断2型糖尿病，糖尿病肾病肾功能衰竭。随后根据心肌酶谱实验检查结果，提示患者表现为心肌损伤。进一步为患者加做心肌损伤标志物和心电图检查，最终患者诊断为急性心肌梗死，2型糖尿病伴多个并发症。
目前2型糖尿病疾病已经成为独立的心血管疾病危险因素。据文献报道，高达65%的糖尿病患者最终死于心血管事件[1]。
长期处于高血糖状态的2型糖尿病患者会导致血管内皮细胞受损，易受到血管壁上的脂质沉积的影响，进而形成动脉粥样斑块[2]。这些斑块可以破裂，形成血栓，从而堵塞冠状动脉，引发心肌梗死。
此外，患者的血小板黏度增高，血液易凝，使血管更易狭窄。同时，由于存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，这会增加组织纤溶酶原激活物抑制物-1的生成，从而进一步促进了动脉粥样硬化的进展。
当急性心肌梗死发生时，常伴有心力衰竭、心律失常及心源性休克等临床事件。糖尿病往往引起广泛的血管病变，在急性心肌梗死发生时，这些病变会加重血管狭窄或阻塞程度，导致大面积心肌梗死[3]。此外，糖尿病也会导致自主神经受损及心肌受损，因此心功能衰竭的发生率远高于非糖尿病患者[4]。
在临床上，糖尿病常合并高血压、高血脂、电解质紊乱等问题，因此在急性心肌梗死后，感染的风险增加，进一步提高了病死率[5]。为了降低急性心肌梗死的发病率和病死率，严格遵守现有的2型糖尿病控制指南至关重要，同时也需更加重视治疗目标。
本案例患者伴随十多年的糖尿病病史合并肾功能衰竭，患者出现了自主神经病变，这是糖尿病最常见的并发症之一，而无症状性心肌梗死，是最严重的自主神经病变，死亡率极高。
根据既往史和实验室检测结果，初步诊断为糖尿病和本案例提示我们，在对血糖结果持续增高的情况下，需警惕心血管事件的发生，同时也应该重视心肌损伤标志物在糖尿病引发并发症疾病的临床应用，多与临床联系进行沟通。
本病例患者以“血糖高、乏力”等表现入院，由于既往病史较易认为糖尿病性肾病进行治疗，虽然患者没有明显的胸痛症状，但是心肌损伤标志物的检测有一定筛查意义,在本案例的诊疗中发挥了重要作用。此外一系列的临床生物化学常规检测包括肾功能检测、心肌酶谱检测等也为本病的诊断指明了方向。
这是一例糖尿病肾病合并急性心肌梗死的案例，呼吁医务人员对这类患者进行更加密切的监测和管理。患者长期患有糖尿病，这是心血管事件的主要危险因素之一。高血糖水平可能导致动脉硬化和血栓形成，增加心肌梗死的风险。
患者伴有慢性肾病，这是另一个重要的心血管疾病风险因素。肾功能损害可引起体液潴留、电解质紊乱和高血压，进一步加重心血管负担。糖尿病肾病合并急性心肌梗死的预后较差，患者需要密切监测和长期治疗，以减少心血管事件的风险。
医务人员需要对患者和家属进行相关疾病的教育，包括饮食、药物依从性、生活方式改变等，帮助他们更好地管理疾病，减少并发症的发生。
通过对这一案例的深入分析，我们能够更好地认识糖尿病肾病合并急性心肌梗死的临床特点和管理策略，为类似患者的诊断和治疗提供指导。
参考文献
[1]Yun, J S,Ko S H. Currenttrends in epidemiology of cardiovascular disease and cardiovascularrisk management in type 2 diabetes[J]. Metabolism, 2021. 123: 154838
[2]Sagris, M, Theofilis P,Antonopoulos A S, et al. Inflammation in Coronary MicrovascularDysfunction[J]. Int J Mol Sci, 2021. 22(24)
[3]Cole, J B,Florez J C.Genetics of diabetes mellitus and diabetes complications[J]. Nat RevNephrol, 2020. 16(7): 377-390
[4]Nabrdalik, K, Kwiendacz H,Moos J, et al. Diabetic Peripheral Neuropathy is Associated WithDiabetic Kidney Disease and Cardiovascular Disease: The SilesiaDiabetes-Heart Project[J]. Curr Probl Cardiol, 2023. 48(8): 101726
[5]Crasto, W, Patel V, DaviesM J, et al. Prevention of Microvascular Complications of Diabetes[J].Endocrinol Metab Clin North Am, 2021. 50(3): 431-455