作者 | 关泸浩
单位 | 泸州市中医医院
检验作为临床的一只眼睛，在疾病的诊断和治疗过程中都扮演着至关重要的一个环节。这也就意味着在面对同一个临床患者，作为一名检验人员还需要站在临床医师的角度去看待每一张检验报告。
如果是在当天的检测系统稳定，质控在控的前提下，你会对每一张报告进行充分的分析后审核呢？还是完全信任自己的仪器试剂机械性的审核呢？检验目前的趋势是逐步往检验医师的方向发展，这个过程就需要我们检验人在日常工作中注重报告质量、报告解读以及能够及时的和临床之间进行有效的沟通！最终能够在患者的诊疗过程中实现早诊断、早治疗。
患者主诉新冠感染后不明原因全身乏力，持续时间久，其他症状无，遂到医院就诊。检查结果如图1所示。
图1 患者初检生化结果
结果提示患者肝功能酶类代谢异常，高脂血症，既往有Ⅱ型糖尿病。临床最终给出观点：舌苔薄黄腻脉沉弦滑数，疲乏便秘，无其他不适，给予中医治疗，方案如表1所示。
表1 中药保肝治疗方案
治疗后检验复查结果较之前无明显改善，患者症状病情好转，目前仍乏力，继续给予中医保守治疗，方案如表2所示。
表2 患者治疗复检后调整中药方案
治疗后检验复查结果较之前无明显改善，患者症状病情好转，目前仍乏力，继续给予中医治疗，同时使用联苯双酯滴丸（扶健），中药方案如表3。
表3 再次治疗后调整中药方案
连续多次调整中药方案剂量后再次复查指标显示检验结果无太多改善。最终结果如图2所示：
图2 最终治疗后患者的生化结果
根据患者的主诉，无肝炎病毒史，无其他疾病史，不抽烟不酗酒且生活作息习惯良好。那么一般的肝功能受损在使用保肝药物治疗后转氨酶会在较短的时间降下来。
该患者在经过多次调整中药且联合西药保肝治疗后肝功酶类指标均未见明显下降，那么也就意味着异常的生化指标并不来源于肝功能受损。
和患者又一次沟通后，说是之前感染过新型冠状病毒，这下是不是可以暂时考虑为新型冠状病毒感染后造成的免疫功能受损导致的肌肉方面的疾病呢，如轻度横纹肌溶解症、免疫性肌炎等。
如果是轻度横纹肌溶解，且患者肾脏功能未受损的前提下，可自行好转，但患者的症状一直持续，故暂不考虑该疾病。那么就应该往免疫性肌炎考虑，遂立即建议临床医生增加检验医嘱，筛查肌炎相关抗体。结果如图3所示：抗HMGCR抗体阳性！
图3 肌炎相关抗体结果
再次结合患者高脂血症的结果，仔细询问后得知长期自服他汀类药物。综合肌炎自身抗体抗HMGCR抗体阳性来看，最终和医生沟通后诊断为他汀类药物引起的特发性炎性肌肉疾病！医生给患者开具醋酸泼尼松片来抑制免疫和炎症反应，降血脂的药物也更换为阿西莫司分散片。
询问患者遵医嘱服药一段时间后最近的一次检查报告提示检验指标已经下降，且乏力的情况在逐步改善，也说明了我们和医生之间的沟通是正确有效的。
图4 最近和患者的一次沟通
特发性炎性肌肉疾病（idiopathicinflammatorymyopathy，IIM）是一组以肌无力、肌痛、肌压痛和肌萎缩为主要临床表现为主的自身免疫性疾病[1-2]。在心肌受累的情况下还可诱发心律失常，严重者还会导致心力衰竭。
截止目前，我们可以大致将IIM分为多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎、非特异性肌炎和免疫介导性坏死性肌病。相关辅助检查主要包括：肌酶谱检查、肌电图、肌肉活检、肌炎自身抗体等。
临床上主要根据病史、临床表现和相关检查进行诊断，血清肌酶升高、肌电图异常、肌肉活检组织病理学出现特征性炎症改变、相关肌炎自身抗体阳性是诊断该疾病的重要指标。治疗上的首选方案是肾上腺糖皮质激素，但是单纯的激素治疗血清抗HMGCR和SRP抗体阳性患者难以见效，需结合丙种球蛋白，甚至免疫抑制剂。
阿托伐他汀为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，主要作用是通过抑制相关还原酶，同时抑制胆固醇在肝脏的合成从而达到降低患者体内胆固醇和脂蛋白的效果。所以临床常以该药物治疗家族性高胆固醇血症、混合型高脂血症等。
临床因该药物所致的不良反应主要表现为便秘、腹胀、消化不良和心肌损害、肝胆异常，也可引起免疫系统异常所致变态反应、血液系统异常所致血小板减少性紫癜等。
药品说明书将横纹肌溶解、肌炎划为罕见病症，然而据文献[3]统计，发现68例患者中含22例上述罕见症状，说明可能临床研究数据计算的不良反应被低估，所以在开具阿托伐他汀时应格外重视用药药安全性，建议在给药期间，需要密切监测患者的CK数值、肌病症状，患者若在给药期间产生肌病症状，应马上停药，使用糖皮质激素进行治疗，并对CK实施有效监测。
本案例中所涉及到的关键点在于我们检验作为一个临床辅助科室，所体现的作用不仅仅局限于检测结果那么简单。需要我们在检验的基础上熟知临床的各种疾病以及有助于做出诊断的实验室检查指标，在审核报告的过程中能够加入自己的分析和思考，特别是对于异常结果，能够在第一时间与临床医师进行有效及时的沟通，完善进一步的检查。对患者做出早发现、早诊断、早治疗，无论是在经济方面还是身体上尽量减少患者的负担。
点评专家：张帮林 副主任检验师
检验与临床相互沟通及融合发展现已成为检验医学发展方向之一，现代检验医学是多学科的组合体，倡导以患者为中心，以疾病诊断和治疗为目的。因此，加强检验人员学习临床知识，主动开展检验与临床对话、积极参与临床会诊和疑难病例讨论、联系检验结果与患者体征提出指导性意见和建议，从而抽丝剥茧找出真正病因更显得尤为重要。
参考文献
[1]张巍.特发性炎性肌病诊断发展历程[J].中国现代神经疾病杂志,2016,16(10):651-655.
[2]HoogendijkJessica E, Amato Anthony A, Lecky Bryan R, et al. 119th ENMCinternational workshop: trial design in adult idiopathic inflammatorymyopathies, with the exception of inclusion body myositis, 10-12October 2003, Naarden, The Netherlands[J]. Neuromuscular Disorders,2004, 14(5):337-45.
[3]杨苹.阿托伐他汀临床应用的药物不良反应及合理用药分析[J].中国现代药物应用,2023,17(13):156-159.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2023.13.045.