“我们要提醒临床医生，在抗肿瘤、抗结核等治疗中，留意监测患者的肝功能，如果出现异常，则需要尽快用药控制病情，否则发展为肝衰竭可致命。”9月 22 日，在 2024 年广东省肝病联盟及人工肝专科联盟第二次学术会议上，广州医科大学附属市八医院人工肝室主任医师高洪波接受记者采访时特别提到了药物性肝损伤，他指出，目前使用抗肿瘤的靶向药物PD1、抗结核药物等导致的肝衰竭变得越来越常见。
注射五次靶向药PD1后出现肝衰竭
45 岁的李先生，罹患肺癌有 2 年时间，由于癌症处于晚期，手术都做不了，因此也就采用了靶向及免疫药物治疗。通过注射5次靶向药PD1之后，李先生出现纳差、腹胀，全身黄疸，黄疸数值200umol/l以上，在外院护肝治疗未见好转，转院到广州医科大学附属市八医院。
“一开始我们考虑用激素和护肝治疗，但治疗2周黄疸未见下降，患者急于降低黄疸去治疗肿瘤，所以，我们采用了人工肝的治疗，帮他将黄疸降下来，可以继续抗癌治疗。”高洪波表示，目前每年接诊200 多例肝衰竭患者中有近三分之一的患者是药物性肝损伤所致，并且还有增加的趋势。
“我们提醒临床医生，抗肿瘤、抗结核、抗甲状腺治疗，以及中药治疗过程中，一定要更为密切地关注患者的肝功能，一旦转氨酶升高、肝功能受损、黄疸等需要紧急处理，避免出现肝衰竭。”
靶免治疗后2个月内留意肝损伤
PD-1免疫治疗作为近年来一种热门的癌症治疗方法，目前在临床上主要用于黑色素瘤、肺癌、恶性淋巴瘤、肾癌、肝癌以及胃癌等恶性肿瘤的治疗。
“一般来说，我们发现在注射靶免药PD1一周至2个月，最容易出现各器官的损伤，肝脏也是容易出现损伤的器官。”高洪波解释，PD-1是一种免疫抑制分子，能够激活体内的T细胞，识别肿瘤细胞并将其杀死，从而达到抗癌的效果。当药物让T细胞过于敏感，对付肝脏细胞时，就容易出现肝损伤，甚至肝衰竭。
肝癌使用靶免药PD1也容易出现肝损害，如何判断是疾病进展的结果还是药物性肝损伤所致呢？其实，这个也不难。高洪波指出，看肝脏病灶的大小了，如果病灶变大，压迫了胆管，可能就是肿瘤进展导致的，但如果肿瘤已经缩小，还是出现了黄疸，就要高度怀疑是药物性肝损伤。“一般这种情况，转氨酶容易升得比较高。”
另外，广西医科大学第一附属医院感染性疾病科发表的《219例药物性肝损伤患者临床特征和预后分析》中提到，在219例药物性肝损伤患者中，最常见的可疑致病药物为中药类（30.1%)、抗结核药物12.3%)、抗生素(11.9%)、抗肿瘤及免疫抑制剂(7.8%)和解热镇痛药(6.4%)。
另外的研究也显示，药物性肝损伤多发生于用药后1-30 天。
人工肝治疗后，约 60% 的患者可以好转出院
“部分乙肝导致的肝衰竭患者出院后服用抗病毒药物治疗，此时肝功能恢复正常，乙肝病毒量检测低于检测下限，因此他们认为自己体内没有病毒了，或觉得已经治好了，就自行停药。停药后也不到医院复查，病毒量可能再上升，可能病情再次急性发作，出现黄疸、腹水、出血等严重症状，再次发展到肝衰竭，部分病人虽未出现急性发作，但也可能缓慢发展为肝硬化。”高洪波强调，乙肝患者需长期抗病毒治疗，不可擅自停药。
广州医科大学附属市八医院肝病中心主任医师李剑萍向记者介绍，肝衰竭常合并胆道感染，感染如果控制不佳常导致病情恶化甚至死亡，而控制感染的关键是找到引起感染的病原体，为此肝病中心制定了十二指肠引流+二代测序+培养+血清学检测等一系列措施，大大提高了胆道感染的病原确诊率，提高了肝衰竭的治疗成功率。
高洪波指出，对于肝衰竭前期及早中期患者在病情恢复不顺利时，可以根据病情不同进行血浆置换、双重血浆分子吸附、血浆透析滤过、血浆滤过吸附等治疗，并且可以多种模式灵活组合，达到更好疗效。“经人工肝治疗后 60%-70% 的患者可以好转出院。”
需要提醒的是，人工肝的一次治疗费用近 1 万元，且存在一定的风险。专家表示，人工肝的疗效与治疗时机有很大关系，对早中期肝衰竭疗效好，风险也较小。但对于晚期肝衰竭人工肝进行人工肝出血风险较大，且只有20%好转，因此应权衡利弊慎重进行，这部分患者积极寻求肝移植机会。
文｜ 记者 张华 通讯员 刘琪莎